多發傷患者死亡的危險因素分析

　　[摘要]目的：分析急診多發傷患者死亡的相關因素及獨立危險因素。方法：回顧性分析我院急診科2017-01—2018-12期間救治的670例多發傷患者(其中46例死亡)的臨床資料，根據患者的預后分為死亡組(46例)，同時隨機抽取同期多發傷生存患者60例(生存組)，對2組患者性別、年齡、致傷原因、受傷部位，受傷至就診時間、損傷程度評分法(ISS)評分、創傷數量、是否休克、輸血量等指標進行比較，并采用Logistic回歸分析患者死亡的獨立危險因素。

　　結果：死亡組在年齡≥60歲、高處墜落及車禍、顱腦損傷、受傷至就診時間≥3h、ISS評分≥16分、創傷數量≥4處、休克、輸血量≥4U的比例均高于生存組(均P<0.05)。其中，患者年齡≥60歲、受傷部位(顱腦)、受傷至就診時間≥3h、ISS評分≥16分、休克為多發傷病患急診死亡的獨立危險因素。結論：上述獨立危險因素應引起急診醫生的重點關注，并以此為依據制定急救預案可以降低多發傷患者的病死率。

　　[關鍵詞]多發傷,危險因素

　　多發傷為機體同時發生的多處損傷，傷情危重且進展快、應激性反應強、繼發損傷和并發癥多、臨床病死率高等特點〔1-3〕。這就需要我們在較短的時間內對患者進行臨床救治，以降低病死率，也是當前急診科救治的難點之一。為了提高多發傷患者的救治成功率，我們回顧性分析我科死亡的46例患者的臨床資料，探討其死亡的危險因素，現報道如下。

　　1資料與方法

　　1.1一般資料回顧性分析

　　我院2017-01—2018-12期間救治的670例嚴重多發傷患者，其中46例多發傷患者死亡(死亡組)，死亡發生率6.87%;男30例，女16例;年齡14～87歲，平均(59.26±17.96)歲。同時隨機抽取同期多發傷生存患者60例(生存組)，男41例，女19例;年齡12～84歲，平均(48.37±19.05)歲。納入標準為符合多發傷診斷標準的患者。排除標準：①伴有嚴重的基礎性疾病者;②具有惡性腫瘤病史者;③伴有重要臟器功能失代償者或器質性病變者;④不能充分配合的具有神經系統疾患的患者。

　　1.2方法

　　充分評估患者的生命體征以及傷情，采用中心靜脈置管，同時清理呼吸道后行氣管插管或放置口咽通氣道，迅速建立呼吸通路。有呼吸困難的胸外傷患者給予胸腔閉式引流。有腹部閉合性損傷者采用腹腔穿刺以輔助診斷。維持生命體征平穩的同時進行心電監護、抗休克、降顱壓等對癥治療后，盡早進行X線、CT、B超等輔助檢查。輕傷者予以相應的對癥治療;傷情嚴重的予以先救命后治病的原則，予以搶救性手術后至ICU復蘇，待傷情平穩再行明確性手術。

　　1.3觀察指標

　　觀察患者的性別、年齡、致傷原因、受傷部位、受傷至就診時間、損傷程度評分法(ISS)評分、創傷數量、是否休克、輸血量等指標并分析上述因素與多發傷患者病死率的關系。

　　1.4統計學方法

　　臨床數據采用SPSS20.0處理，用χ2檢驗處理計數資料，用珔x±s表示計量資料并進行t檢驗，對結果有意義的因素采用多因素Logistic回歸處理，P<0.05表示差異有統計學意義。

　　2結果

　　本研究中的多發傷患者分為生存組和死亡組，統計發現兩組在性別上差異無統計學意義(P>0.05)，死亡組在年齡≥60歲、高處墜落及車禍、顱腦損傷、受傷至就診時間≥3h、ISS評分≥16分、創傷數量≥4處、休克、輸血量≥4U的比例均高于生存組(均P<0.05)。另外，采用多因素Logistic回歸分析發現，患者年齡≥60歲、受傷部位(顱腦)、受傷至就診時間≥3h、ISS評分≥16分、休克等為多發傷死亡獨立危險因素。

　　3討論

　　在發達國家和發展中國家，傷害仍然是發病率和病死率的重要原因〔4〕，目前多發傷已經成為威脅我國居民生命安全的第五大病因。多發傷患者具有傷情復雜、致死率高、合并癥發生率高等特點〔5〕。患者生存率的提高是急需解決的臨床問題，而明確生存率的相關影響因素，對為我們提供與之相對應的救治措施意義重大。

　　本研究發現，兩組在性別上差異無統計學意義(P>0.05)，死亡組在年齡≥60歲、高處墜落及車禍、顱腦損傷、受傷至就診時間≥3h、ISS評分≥16分、創傷數量≥4處、休克、輸血量≥4U的比例均高于生存組(均P<0.05)。另外，采用多因素Logistic回歸分析發現，患者年齡≥60歲、受傷部位(顱腦)、受傷至就診時間≥3h、ISS評分≥16分、休克為多發傷病患急診死亡的獨立危險因素。

　　國外，Luiz等〔6〕對200例多發傷患者的研究表明動脈血紅蛋白氧飽和度、舒張壓、乳酸水平、格拉斯哥評分，輸注晶體量和創傷性腦損傷的存在是病死率的早期的獨立的預測因子。我們認為：①年齡≥60歲的多發傷患者病死率高的原因與高齡患者基礎疾病較多，生理功能下降難以代償有關，從而增加了救治難度。②

　　在多發傷的致傷原因中，高處墜落及車禍屬于高動勢能損傷，病死率較高，與巨大的暴力撞擊后多伴有多臟器多部位損傷及出血而不能及時救治有關。Bayer等〔7〕公布數據顯示車輛事故是最常見的多發傷并發嚴重胸部損傷的機制。③在受傷部位中顱腦損傷的病死率尤其高，與顱內血腫、腦挫裂傷、腦疝形成有關。④

　　受傷至就診時間≥3h的患者病死率增加，多發傷患者從受傷到接受治療的時間尤為重要，Cowley于20世紀50年代就提出了創傷后“黃金1小時”的概念：如能對嚴重的創傷患者在1h內進行專業的救治，其病死率將明顯降低。這一理論在大量的臨床研究后被廣泛支持〔8-9〕。

　　有學者指出，“先救命、后治傷”救治理念在急診急救中尤為重要，患者的生命體征及內環境必須盡快糾正，以防止發生不可逆的生理損傷〔10〕。Roberts等〔11〕也有相關報道，患者如能在1h內獲得有效救治，可使效率提高18%以上，從而降低患者的致殘率及病死率。

　　傷后1h內糾正患者的酸堿平衡紊亂并且補液超過1500ml的救治措施非常重要。但也不能短時大量補液，否則，血液稀釋、血液黏稠度下降，血管壁應切力降低，一氧化氮釋放減少，微血管收縮、毛細血管坍塌，功能性毛細血管密度下降，導致搶救存活率降低。Albreiki等〔12〕等認為允許的低血壓復蘇術在搶救多發傷患者的病死率低于標準復蘇術，在院前急救和院內搶救出血性休克患者的液體復蘇中是安全可行的。

　　因為創傷后患者處于應激狀態，細胞缺氧致糖代謝受限，糖酵解增強，大量乳酸堆積，pH降低，細胞損傷加重甚至死亡，導致高滲性利尿，引發機體內環境的紊亂。Luiz等〔6〕研究發現對于多發傷患者的乳酸水平，濃度每增加1mmol/L，病死率增加6%。⑤ISS評分是目前國際上公認的評估損傷程度的最常用方法，分數為0～75分，損傷程度隨分數增高而嚴重。在本研究中，生存組的ISS評分明顯低于死亡組，說明生存組的創嚴重程度明顯低于死亡組。⑥

　　還發現創傷數量≥4處、休克、輸血量≥4U的患者病死率較高，由于多處部位損傷，可繼發出血，進而發生休克，需要大量輸血，病情愈發嚴重，增加救治難度，導致病死率增加。因此，應根據受損部位和原因盡早行相關檢查明確診斷，及時救治，若伴有活動性出血時應盡快給予相關止血措施。

　　目前國內多數地區尚未建立統一救治創傷模式，仍采取分科分段式的救治模式，急診科醫師接診后進行相應檢查，確診為相關科室疾病后請專科醫師會診，專科醫師根據患者傷情考慮是否轉入相應科室進行后續治療。

　　此模式在治療上存在缺乏整體觀念;各科室間容易相互推諉，且會診時間較長而延誤救治;因此，須建立自主型急診創傷模式，實施一體化救治，即將創傷救治資源整合，成立創傷中心。近年來我科以完善急診創傷中心建制，擁有院前救治120中心、急診搶救室、急診手術室、EICU、急診內外科病房，以及救治的專業人才梯隊，對創傷實施一體化救治，顯著提高救治效果，降低了患者的病死率。

　　總之，本樣本為單中心回顧性分析，存在影響因素納入不全，且許多因素無法進一步進行分層和分組分析，故有待于前瞻性研究。但患者年齡≥60歲、受傷部位(顱腦)、受傷至就診時間≥3h、ISS評分≥16分、休克為多發傷病患急診死亡的獨立危險因素，對患者死亡進行預測、臨床篩選高危多發傷及救治具有指導意義。

　　參考文獻

　　[1]李春娟，胡清，倪惠琴，等.多發傷的急救及護理現狀[J].現代臨床護理，2014，13(3)：80-83.

　　[2]李意，李新志，吳志強，等.835例多發傷的臨床特點及救治探討[J].重慶醫學，2014，43(33)：4527-4529.

　　[3]焦麗強，彭阿欽.限制性液體復蘇在多發傷合并失血性休克中的應用[J].解放軍醫藥雜志，2014，26(2)：54-58.

　　[4]HaagsmaJA，GraetzN，BolligerI，etal.Theglobalburdenofinjury：incidence，mortality，disability-adjus-tedlifeyearsandtimetrendsfromtheGlobalBurdenofDiseasestudy2013[J].InjPrev，2016，22(1)：3-18.

　　醫學方向論文投稿刊物：《現代臨床護理》是由國家教育部主管，中山大學主辦的綜合性學術期刊，為中國科技論文統計源期刊(中國科技核心期刊)，月刊，逢每月的20日出版。《現代臨床護理》雜志為中國科技論文統計源期刊、中國科技核心期刊、《CAJ-CD規范》執行優秀期刊、全國高校優秀科技期刊、中國優秀科技期刊。

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