上海市預防接種工作發展歷程與展望

　　【摘要】回顧新中國成立以來上海市預防接種工作發展歷程和取得的成績。上海市納入免疫規劃疫苗的種類不斷增加，且納入的疫苗品種、覆蓋的人群范圍、優化的免疫程序一直處于全國領先地位。建立健全疫苗可預防疾病監測系統，不斷優化預防控制策略，成功消滅天花和脊髓灰質炎，連續41年無白喉病例報告，麻疹等多數疫苗可預防傳染病的發病率顯著下降。目前仍需清醒面對免疫規劃工作諸多挑戰，按照《中華人民共和國疫苗管理法》，轉變工作思路、理念和方法，提高免疫規劃工作質量，達到控制和消滅疫苗可預防疾病的目的。

　　【關鍵詞】預防接種,免疫規劃,疫苗可預防疾病

　　預防接種是預防、控制乃至消滅相關傳染病最經濟有效的手段。新中國成立以來，我國堅決貫徹“預防為主”的衛生工作方針，建立健全組織機構、專業隊伍和管理體系，預防接種工作成績顯著。隨著疫苗覆蓋率的不斷提高，疫苗可預防傳染病得到有效控制，上海市自1978年起無白喉病例報告[1]，自1988年起無脊髓灰質炎(以下簡稱“脊灰”)野毒病例報告[2]，麻疹發病率降至1/10萬以下。本文旨在回顧上海市免疫規劃工作走過的歷程，總結經驗，展望未來，進一步提升免疫規劃工作質量。

　　1上海市預防接種工作發展歷程

　　新中國成立后，預防接種工作得到迅速普及和發展。上海市預防接種工作同全國一樣經歷了3個階段，即計劃免疫前期、計劃免疫時期和免疫規劃時期[3]。計劃免疫前期(1950—1977年)即季節性突擊接種階段，預防接種工作由突擊性接種逐步納入計劃免疫管理時期。在此階段，實施普種牛痘疫苗及白喉類毒素，同時開展卡介苗和百日咳、白喉、破傷風(以下簡稱“百白破”)疫苗的接種。1958年推行兒童預防接種制度，建立“一人一卡”的個案記錄，使預防接種以每年定期接種方式成為一項常規工作。

　　1963年及1965年上海市分別開始推廣使用脊灰疫苗和麻疹疫苗[2，4]，迅速控制了疫苗可預防疾病的流行。20世紀60年代初消滅天花，為預防和控制脊灰和麻疹奠定了基礎。計劃免疫時期(1978—2000年)預防接種工作與改革開放同步，進入計劃免疫時期，開展計劃免疫基礎工作，初步形成科學化、規范化管理體系。采取自籌資金為主，原衛生部、聯合國兒童基金會援助的形式，建設冷鏈系統，開展預防接種門診規范化建設工作，實行預防接種門診每日開放制度。

　　在此時期已將流行性腦脊髓膜炎(以下簡稱“流腦”)A群疫苗和乙型腦炎(以下簡稱“乙腦”)疫苗納入計劃免疫疫苗，1992年對全市新生兒實施乙型肝炎(以下簡稱“乙肝”)疫苗免疫接種，并納入計劃免疫管理[5]。分別于1988、1990、1995年實現了以省、縣、鄉為單位，兒童計劃免疫接種率達到85%目標。

　　圍繞消滅脊灰目標，開展了消滅脊灰、消除新生兒破傷風和加速控制麻疹活動，2000年實現無脊灰，有效控制疫苗可預防傳染病的發病和流行。免疫規劃時期(2001年至今)進一步鞏固計劃免疫已取得的成果，標志性成果即納入免疫規劃的疫苗進一步增多。2002年乙肝疫苗納入免疫規劃，2007年上海市政府制定了《上海市加強公共衛生體系建設三年行動計劃(2007年—2009年)》，擴增、更新免疫規劃疫苗品種，將甲型肝炎(以下簡稱“甲肝”)疫苗、無細胞百白破疫苗、流腦A+C聯合疫苗納入本市免疫規劃疫苗，率先在全國實施麻疹、流行性腮腺炎、風疹(以下簡稱“麻腮風”)疫苗2劑次免疫程序。

　　擴大乙肝疫苗接種人群范圍，2013年起將為60歲及以上老年人免費接種23價肺炎球菌多糖疫苗(以下簡稱“肺炎疫苗”)作為上海市重大公共衛生服務項目予以實施推進[6]，2018年將2劑次水痘疫苗納入本市免疫規劃。建立了完善的免疫規劃服務體系，開展預防接種門診規范化、溫馨化和數字化建設，推進預防接種工作的規范化和精細化管理，2011年7月啟動上海市免疫規劃信息系統建設，2018年3月啟動建立“五碼聯動”疫苗追溯系統，實現疫苗接種的全環節、全過程、可追溯綜合管理，預防接種工作領域逐步與國際接軌。

　　2上海市的免疫規劃工作成效

　　2.1納入免疫規劃疫苗的種類不斷增加，保持高水平的免疫覆蓋率，形成穩固的免疫屏障上海市依據疾病負擔的嚴重性、疫苗的安全性和有效性、疫苗納入免疫規劃時成本效益與社會效益分析結果及服務能力幾方面因素，構建免疫策略研判機制與評價體系，逐步將安全有效的疫苗納入免疫規劃，并不斷拓展免疫接種人群，為所有適齡兒童、成人、老年人和高危人群提供免疫保護。

　　上海市免疫規劃疫苗種類逐年增加。值得一提的是，上海市納入免疫規劃的疫苗品種、覆蓋的人群范圍、優化的免疫程序一直處于全國領先地位。上海市是最早將乙腦疫苗和A群流腦疫苗納入免疫規劃的省級地域之一。2007年，在全國率先將乙肝疫苗免費接種對象擴大至18歲及以下人群，2010年，更是按照“自愿、免費”的原則將乙肝疫苗的接種對象擴大至全市所有常住人口[5]。2007年率先在全國優化麻腮風疫苗免疫程序，將2劑次麻腮風疫苗納入免疫規劃[7]。

　　2007年率先將甲肝滅活疫苗納入免疫規劃，接種更安全。2012年起，集體機構中發生水痘聚集性病例時，免費開展水痘疫苗應急接種。2013年率先為全市60歲及以上戶籍老年人提供免費接種肺炎疫苗服務。2016年，率先執行脊灰疫苗序貫免疫程序，即脊灰疫苗第1、第2劑次接種滅活脊灰疫苗，第3、第4劑次接種2價脊灰減毒活疫苗。2018年上海市率先于全國將2劑次水痘疫苗接種納入免疫規劃。上海市納入免疫規劃疫苗接種率持續保持在99%以上，建立了牢固的免疫屏障，有效地降低了疾病負擔。

　　2.2建立了完善的免疫規劃服務體系，預防接種規范化、精細化管理20世紀90年代以來上海市建立了市、區(縣)和鄉(街道級)三級預防接種服務網絡，隨著冷鏈系統的建立和正常運轉，上海市采取以鄉(街道級)預防接種門診形式為主的免疫服務形式，即市區在街道醫院設立預防接種門診，實行按日開放制度，郊縣在鄉鎮衛生院設立預防接種門診，實行按周或旬開放制度[4]，并開展預防接種門診規范化建設，服務可及性和服務水平不斷提高，努力做到適齡兒童及時建證建卡，及時接種。

　　2005年國務院發布《疫苗流通和預防接種管理條例》后，上海市對所有預防接種門診和人員實行嚴格的資格管理，不斷完善制度、機制和流程，加大培訓和監督檢查的力度，進一步提高服務水平和服務質量。為確保疫苗冷鏈運轉質量，2011年市政府投入專項資金，政府集中采購專業的疫苗配送企業，用于免疫規劃疫苗集中倉儲，統一配送。

　　2012年起所有疫苗包括第二類疫苗均采用此方式倉儲和配送。規范開展冷鏈監測，從疫苗出廠、倉儲和配送、接種門診全過程應用冷鏈全程溫度監測報警系統，確保疫苗質量。2016年國務院新修訂《疫苗流通和預防接種管理條例》，為嚴格規范疫苗接種的各個環節，原上海市衛生和計劃生育委員會下發了一系列規范文件，包括《上海市預防接種工作規范》《上海市預防接種門診管理要求》《上海市預防接種門診設置標準》《上海市疫苗適用性評估和遴選管理辦法》《上海市第二類疫苗采購工作要求》，從制度上高標準、嚴要求，《上海市預防接種門診設置標準》以安全接種為核心，新增每小時最大接種劑次數，即人均工作量≤25劑/h，減輕單位時間工作壓力。

　　新設“接種單元”概念，規定完成安全接種的操作區面積與基本設施設備。注重公眾的服務體驗，新增服務完成時限規定，服務對象等候時間不超過30min;提供溫馨化的接種環境，符合兒童生理心理發育特點;推進預防接種門診標準化建設，規范化管理和溫馨化服務。《上海市疫苗適用性評估和遴選管理辦法》對疫苗適用性評估和遴選工作進行完善，保證疫苗接種安全、規范和有效。

　　在2011年啟動上海市免疫規劃信息系統建設基礎上，上海市于2018年啟動疫苗和預防接種綜合管理信息系統的試點運行，利用現有軟硬件資源，對接整合市民電子健康檔案項目免疫規劃信息系統、疫苗供應鏈管理信息系統和冷鏈監測系統等。實現“五碼聯動”管理，即“疫苗追溯碼、疫苗產品編碼、冷鏈設備編碼、接種兒童代碼、接種醫生代碼”的一一關聯對應，做到每一支疫苗最小包裝的全過程可追溯。疫苗廠家、疾病預防控制中心和接種門診協同運作，實現疫苗的全環節、全過程、可追溯綜合管理。

　　2.3建立健全疫苗可預防疾病監測系統，不斷優化預防控制策略，疫苗可預防疾病發病率顯著下降1988年上海市確定消滅脊灰規劃目標后，執行常規免疫加強化免疫的策略，建立有效的免疫屏障。與全國同步自1991年建立急性弛緩性麻痹(以下簡稱“AFP”)病例監測系統，自1997年起，15歲以下兒童非脊灰AFP病例報告發病率保持在1/10萬以上，且AFP病例監測系統各項評價指標均達到世界衛生組織和國家標準。2000年完成無脊灰證實工作。在開展消滅脊灰工作的同時，上海市積極開展消除麻疹工作，實行以常規免疫為主導，補充免疫和應急免疫相輔的免疫策略。

　　在做好常規免疫的基礎上，每年3月和9月開展消除麻疹補充免疫活動，接種對象為漏種兒童、新入學的大中專學生、麻疹高發區的大中型企業新進外來務工人員、醫務人員和教職員工[8]，并在2010年對8月齡至14歲兒童開展強化免疫，建立穩固的免疫屏障[9]。1999年建立麻疹監測系統，規范麻疹病例定義，開展流行病學和病原學監測，目前麻疹監測系統的靈敏度、及時性和特異性指標均達到國家要求，已具備準確診斷病例、識別病毒傳播來源、監測疫苗免疫效果和人群免疫狀態的技術能力。

　　其他疫苗可預防疾病的預防控制同消滅脊灰和消除麻疹一樣，監測和免疫是關鍵，監測是免疫的基礎[10]。監測不僅是免疫效果的評估手段，還可以掌握疾病流行特征、病原學特征和危險因素等，分析應用監測數據，提升疫苗可預防傳染病爆發疫情及時發現和預警能力，為完善免疫策略開展循證決策提供依據，以達到預防控制、消除乃至消滅傳染病的目的。

　　經過多年的努力，成功在全市范圍內消滅天花和脊灰，5歲以下兒童乙肝表面抗原陽性率從1992年的2.44%降至2018年的0.98%，連續41年無白喉病例報告，麻疹、風疹、流行性腮腺炎、流腦、乙腦等多數疫苗可預防傳染病的發病率顯著下降。上海市傳染病疫情報告記錄中，上述疾病最高發病年份發病數、發病率與2018年相比下降的幅度，除乙肝發病數下降85.60%外，其余均在92%以上。

　　3上海市的免疫規劃展望

　　回顧上海市免疫規劃的發展歷程，上海市免疫規劃工作自改革開放以來成績斐然，實現無脊灰目標是疾病預防控制工作中成功的典范之一。在這個高接種率低發病率時期，免疫規劃工作仍面臨諸多挑戰：當前納入免疫規劃疫苗的種類和品種及免疫策略與國際先進水平存在差距，新疫苗、聯合疫苗少;隨著疫苗接種率的提高和疫苗可預防傳染病發病率和死亡率的下降，公眾對疫苗安全性的關注度增高。

　　疫苗負面事件頻發，公眾對預防接種的信任度下降，2016年“山東濟南非法經營疫苗系列案件”后，據中國疾病預防控制中心調查，24%的兒童家長接種第一類疫苗時發生猶豫，11%的家長拒絕接種第一類疫苗，50%的家長拒絕接種第二類疫苗[11];國內外傳染病流行依然對我們造成威脅等。由于近期疫苗相關的負面事件頻繁發生，為加強疫苗管理，規范預防接種，國家制定了《中華人民共和國疫苗管理法》(以下簡稱“《疫苗管理法》”)，2019年6月29日，十三屆全國人大常委會第十一次會議表決通過，于2019年12月1日開始施行。

　　《疫苗管理法》的出臺，推動了免疫規劃工作進入一個非常重要的轉型階段，工作思路、理念、方法要按照《疫苗管理法》的要求隨之轉變，進一步明確上海市免疫規劃工作目標，圍繞《“健康上海2030”規劃綱要》提出的健康上海建設的目標和任務，做健康服務的主力軍[12]。下一步工作重點是：完善免疫規劃體系、制度和信息化建設;加強能力建設;以實現消除麻疹、風疹及控制疫苗可預防疾病為目標，加大投入，繼續增加免疫規劃疫苗和品種，并擴大覆蓋人群范圍，從嬰兒到青少年、成人和高危人群包括衛生保健人員，保持高水平免疫覆蓋率，筑牢免疫屏障;根據控制疾病的需要，引入更多的新疫苗，并完善免疫策略，滿足公眾需求。

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　　《中國衛生產業》(旬刊)創刊于2003年，由全國衛生產業企業管理協會主辦。中國醫療衛生第一本以綜合報道醫療衛生產業財經、產經為主的大型經營類雜志。收錄關于疫苗事件的管理方面論文包括“疫苗接種相關知識行為的調查分析”、“流行性感冒危害及接種流行性感冒疫苗的研究”等。

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