本文摘要：高血壓是妊娠的常見(jiàn)的并發(fā)癥，是導(dǎo)致孕婦死亡的第二大原因，并增加早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，一般國(guó)家10%-15%的孕婦都會(huì)有高血壓，增加了圍產(chǎn)兒的死亡率。 【摘要】高血壓是妊娠的常見(jiàn)并發(fā)癥，是孕婦死亡的第二大原因，并增加早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎盤(pán)早
高血壓是妊娠的常見(jiàn)的并發(fā)癥，是導(dǎo)致孕婦死亡的第二大原因，并增加早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，一般國(guó)家10%-15%的孕婦都會(huì)有高血壓，增加了圍產(chǎn)兒的死亡率。
【摘要】高血壓是妊娠的常見(jiàn)并發(fā)癥，是孕婦死亡的第二大原因，并增加早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎盤(pán)早剝和圍產(chǎn)兒死亡的發(fā)生率。在發(fā)達(dá)國(guó)家約10%～15%的孕婦伴有高血壓。妊娠期高血壓主要包括以下三個(gè)類(lèi)型：原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓、妊娠高血壓及先兆子癇，后兩個(gè)原因是孕婦所特有的。不同病因的妊娠期高血壓的發(fā)病機(jī)制、血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)、并發(fā)癥及對(duì)母親和胎兒的風(fēng)險(xiǎn)也各不相同。
【關(guān)鍵詞】分娩前 抗高血壓 治療
妊娠期間應(yīng)用利尿劑有很大的爭(zhēng)議。雖然利尿劑似乎不影響胎兒的預(yù)后，但限制了妊娠期間正常的容量擴(kuò)張，且降低羊水體積以及容易引起電解質(zhì)紊亂。如果在懷孕前利尿劑對(duì)血壓控制比較重要，或者是伴有腎功能不全、心臟疾病或體液潴留情況下，利尿劑繼續(xù)應(yīng)用是可行的，常需聯(lián)用其他藥物。利尿劑引起的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)是心臟搏出量下降以及全身血管收縮，因此孕婦如果存在先兆子癇，則不應(yīng)使用利尿劑。
妊娠期間RAAS系統(tǒng)的改變以及先兆子癇期間的AT1受體激活，理論上支持對(duì)高血壓孕婦應(yīng)用ACEI和ARB藥物。目前這兩類(lèi)藥物被廣泛應(yīng)用于年輕育齡婦女的腎臟保護(hù)，特別是存在糖尿病腎病或蛋白尿的情況下。然而由于ACEI和ARB類(lèi)藥物具有胎兒毒性(包括腎臟發(fā)育畸形、顱骨發(fā)育不全以及新生兒的腎功能衰竭)，往往在準(zhǔn)備妊娠時(shí)就被停用，并被禁用于整個(gè)妊娠期間。
1.嚴(yán)重高血壓的治療策略：總結(jié)了嚴(yán)重高血壓治療的常用藥物。由于大劑量的肼屈嗪容易引起孕婦急劇的低血壓和胎兒的不安，故常采用5～10mg的小劑量多次靜注或持續(xù)靜滴的方案。持續(xù)靜滴或反復(fù)小劑量靜注拉貝洛爾已在許多醫(yī)學(xué)中心應(yīng)用，證實(shí)具有同樣的療效和安全性，但也有報(bào)道認(rèn)為這種方案降壓效果較弱。NHBPEP研究認(rèn)為口服或舌下含服硝苯地平可代替甲基多巴，但該方案并未被FDA批準(zhǔn)。其療效和安全性同二氮嗪和酮色林相當(dāng)，后者效果稍弱一些。盡管許多研究認(rèn)為這些藥物在療效上差異很小，但是薈萃分析結(jié)果證實(shí)，由于肼屈嗪易引起低血壓、胎兒不安、少尿、腎功能異常、胎盤(pán)剝落和剖宮產(chǎn)手術(shù)，故肼屈嗪劣于拉貝洛爾或鈣拮抗劑。硝普鈉基本不建議應(yīng)用于孕婦，除非在分娩前急切需要血壓控制達(dá)標(biāo)。雖有研究報(bào)道ACEI可作為妊娠期間的搶救藥物，但ACEI或 ARB在妊娠中晚期的應(yīng)用未獲批準(zhǔn)。
2.先兆子癇的治療：懷疑有先兆子癇的患者應(yīng)及時(shí)住院并進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。臥床休息是普遍采用的方法，但是否真正獲益尚不得而知。如果妊娠超過(guò)34周，且胎兒發(fā)育良好可考慮提前分娩。
在妊娠早期只能密切觀察，控制好孕婦血壓，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素加快胎肺發(fā)育，監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和臨床癥狀，盡可能延長(zhǎng)妊娠。產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)于這樣的姑息策略仍有一定的爭(zhēng)議。這一治療策略一般只能使妊娠時(shí)間拖延數(shù)天，很少超過(guò)數(shù)周，一般應(yīng)在較大的三級(jí)醫(yī)院中進(jìn)行。不論孕婦年齡多大，一旦出現(xiàn)以下癥狀或體征，應(yīng)盡快分娩：①經(jīng)積極治療，血壓仍大于>160/105mmHg;②出現(xiàn)急性腎功能衰竭的跡象或進(jìn)行性少尿;③血小板衰竭或血小板計(jì)數(shù)少于105/mm3;④出現(xiàn)微血管病溶血或者凝血障礙;⑤上腹部疼痛;⑥頭痛、視力障礙或任何中樞神經(jīng)系統(tǒng)體征;⑦視網(wǎng)膜出血或視乳頭水腫;⑧急性心力衰竭。
應(yīng)當(dāng)注意的是，當(dāng)收縮壓>160mmHg或舒張壓>105mmHg時(shí)應(yīng)予以降壓治療以免產(chǎn)生腦血管事件。由于這個(gè)階段患者血壓極不穩(wěn)定，主張血壓控制應(yīng)偏低一些。如果出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征，如頭痛或視物模糊，應(yīng)在更低的血壓水平就開(kāi)始治療。
產(chǎn)前、產(chǎn)中和產(chǎn)后子癇的發(fā)作率分別為：38%～53%、18%～36%和11%～36%。北美醫(yī)生傾向于靜脈應(yīng)用硫酸鎂控制子癇發(fā)作。硫酸鎂比苯妥英鈉或地西泮能更有效地控制子癇發(fā)作。幾項(xiàng)關(guān)于先兆子癇的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的臨床研究，入組了超過(guò)10 000名婦女，顯示硫酸鎂能有效控制子癇發(fā)作，沒(méi)有明顯不良反應(yīng)。目前仍然難以判斷的是，具體哪一個(gè)先兆子癇患者需應(yīng)用硫酸鎂及其療程。
在大多數(shù)醫(yī)院，硫酸鎂的用法是首先采用4～6g滴注超過(guò)10分鐘(不采用推注)，然后持續(xù)滴注1～2g/h以達(dá)到血漿濃度約5～9mg/dl。硫酸鎂一直用到患者穩(wěn)定下來(lái)，或在分娩后24小時(shí)。如果存在腎功能不全，應(yīng)采用低劑量的治療方案，且不使用持續(xù)滴注。最后，應(yīng)在床邊常備一瓶葡萄糖酸鈣以防硫酸鎂過(guò)量。
3.產(chǎn)后哺乳期婦女的抗高血壓治療：盡管對(duì)于藥物在乳汁中的分布和在嬰兒體內(nèi)的藥代動(dòng)力學(xué)已非常了解，但是對(duì)于哺乳期婦女抗高血壓藥物對(duì)新生兒的影響尚不清楚。那些能從乳汁傳到胎兒的藥物具有以下特點(diǎn)：母體分布容積較小、低蛋白結(jié)合率、高脂性和在生理pH值下不帶電荷。即使藥物隨乳汁進(jìn)入嬰兒體內(nèi)，其效應(yīng)還受下列因素的影響：藥物吸收、哺乳與母親服藥的間隔時(shí)間、嬰兒口服的生物利用度及其對(duì)藥物的清除能力等。
新生兒受甲基多巴、普萘洛爾或拉貝洛爾的影響較小，相對(duì)比較安全。盡管鈣拮抗劑也會(huì)進(jìn)入乳汁中，但不會(huì)影響到嬰兒，而阿替洛爾或美托洛爾在乳汁中的濃度較高。通常認(rèn)為利尿劑會(huì)減少乳汁分泌，從而影響哺乳�？紤]到ACEI和ARB會(huì)引起新生兒(特別是早產(chǎn)兒)腎功能不全，這些藥物一般應(yīng)避免使用�？ㄍ衅绽且粋�(gè)例外，它在乳汁中檢測(cè)不到，因此當(dāng)確實(shí)需要應(yīng)用ACEI時(shí)，建議選用卡托普利。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] 蘇立達(dá).妊娠期高血壓合并心衰治療體會(huì). 中國(guó)社區(qū)醫(yī)師.
[2] 張明華.妊高征并發(fā)心衰的護(hù)理及預(yù)防12例. 齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào).
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