醫學論文淺析椎間盤突出癥的治療

　　本篇文章是由《國際中醫中藥雜志》發表的一篇醫學論文，為中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會主管，中華醫學會、中國中醫科學院中醫藥信息研究所主辦的國際醫學系列雜志之一，系國內外公開發行的專業學術期刊。連續兩屆榮獲北大核心期刊：北大核心期刊(1996)、北大核心期刊(1992)。

　　【摘要】椎間盤突出癥是嚴重影響病人勞動力和生活質量的常見病，傳統有效的治療方法為外科開放手術治療，但因其創傷大，手術恢復緩慢，并發癥較高，近年來逐步被微創技術治療取代。經皮穿刺椎間盤激光汽化減壓術(PLDD)利用激光能量使病變的髓核組織汽化、碳化及固化，達到減輕髓核對神經根及硬膜囊的壓力，從而達到治療目的。因其具有微創傷，激光能量易控制，操作安全，效果確切，恢復迅速等優點，目前已得到迅速發展。我院自2008年9月～2009年6月為34例椎間盤突出患者實施PLDD手術治療，現將護理體會總結如下。

　　【關鍵詞】 椎間盤突出癥;PLDD術;護理配合

　　1 臨床資料

　　本組患者34例，男23例，女11例，年齡31～68歲，平均年齡47. 5歲。病程3～24個月，其中L3～L4椎間盤突出5例，L4～L5椎間盤突出23例， L5～S1椎間盤突出6例。主要癥狀體征包括：持續性腰腿痛，皮膚感覺障礙，直腿抬高試驗陽性等。經CT、MRI檢查證實有椎間盤突出，排除椎間隙狹窄、腰椎不穩、既往有手術史、髓核明顯粘連等禁忌癥，經保守治療2個月以上療效不佳，采用PLDD治療，34例手術均順利完成，手術時間15～30min，未發生手術中和手術后并發癥。參照中華骨科學會脊柱學組腰背痛手術評定標準[1]進行評估評價,優：術前癥狀緩解，恢復工作;良：術前癥狀部分緩解，但不影響日常生活;差：治療無效或癥狀加重。術后隨訪3～12個月(平均9個月)。本組優19例，占55. 9%;良10例，占29. 4%;差5例，占14. 7%;優良率達85. 3%。穿刺全部成功，無嚴重并發癥發生。

　　2 手術方法簡介

　　所有手術均采用半導體激光儀。激光波長800nm，最大功率15w，光纖直徑400um，穿刺針直徑600 um。手術體位俯臥位或側臥位，在C型臂X光機透視下，在病變椎體后正中線患側旁開6～8cm處定位，甲紫標識穿刺進針點，常規消毒鋪巾，1%利多卡因5～10ml經皮沿穿刺途徑作局部浸潤麻醉，穿刺針在C型臂X光機透視監控下，在穿刺點與脊柱冠狀面成45°角進針，經上關節突，脊神經根和椎間盤后緣構成的“安全三角區”進入椎間盤[2]，C型臂正位透視，證實穿刺點位置正確，即針尖位置在椎間隙左右間之中心，退出穿刺針芯，置入光纖露出針尖約5mm固定，插入光纖釋放激光，激光功率為15W，脈沖持續時間1s，脈沖間隔時間0. 5s，總能量因人而異，一般一個椎體間隙約釋能1500～2000J之間，達到治療能量后退出光纖和穿刺針，消毒局部皮膚，創口貼覆蓋。

　　3 手術配合

　　3. 1 術前準備

　　3. 1. 1 術前訪視 PLDD作為一門新興技術，目前還不被廣大患者認知，加之患者對術中疼痛、射線作用及術后療效的擔憂而出現緊張、焦慮、恐懼，表現為煩躁、失眠等，巡回護士作術前訪視時，認真傾聽其主訴，判斷患者及家屬對手術的接受、理解程度，針對存在疑慮，向其說明本手術創傷小、出血少、安全性高、恢復快等優點，按手術要求重點解釋手術前注意事項，手術目的、方法、過程、時間、麻醉方式、手術體位及術中可能經歷的感覺等，告知C型臂X光機透視，對患者而言放射劑量是安全的。為使術中X線圖像清晰，利于操作，囑術前3～4h禁食水，不吃產氣過多食物，進食不要過飽。使患者了解有關手術知識，消除其顧慮，提高治療順應性及對手術的應激水平。以良好的身心狀態迎接手術。

　　3. 1. 2 特殊器械的準備 PLDD的特殊器械主要由：穿刺定位引導系統，光纖系統組成，所有進入椎間盤的穿刺定位引導系統器械均經高壓蒸汽滅菌，光纖因其不耐熱采用2%戊二醛加熱熏蒸10小時以上達到滅菌目的。有效的防止手術部位感染，確保手術安全。

　　3. 2 手術中配合

　　3. 2. 1 手術體位安置 PLDD手術穿刺定位是手術成功的關鍵，而手術體位的正確安置是保證穿刺定位準確的前提保證。本組除L5～S1椎間盤突出者為俯臥位以外，其余病人均于C型臂X光機透視采取標準側臥位。巡回護士在進行手術體位安置時，遵循舒適安全、固定牢靠、暴露充分、呼吸循環通暢、操作方便及避免損傷等原則[3]，指導患者側臥時患側在上，脊柱屈曲，膝、髖關節屈曲，便于手術操作。在患者腰部置一小軟墊使其腰椎保持自然生理弧度，以保證患者的肩關節、髂嵴和踝關節位于一條直線上，保證側臥位透視下椎體、椎間孔等結構無“雙邊”出現[4]。俯臥位時,在雙肩及髂前上棘處骨突部,雙膝下及足部分別墊軟墊保護,使胸腹部懸空,同時注意雙眼不受壓。

　　3. 2. 2 心理護理 本手術因其為局麻操作，手術全程患者意識清楚，心理特點主要是猜疑、恐懼、茫然。對出現的任何不適認為與穿刺不當，麻醉不夠有關。巡回護士在不妨礙術者操作的情況下，采取非藥物輔助干預措施，密切觀察患者，及時有效溝通并實施撫觸，利用移情作用，轉移分散對手術的注意力，降低患者的焦慮水平，減少麻醉劑量的需求量，增加患者的舒適度。

　　3. 2. 3 疼痛護理 PLDD手術在治療過程中因激光熱量產生氣體積聚，患者出現腰腿痛或漲麻、發熱等不適感，參照目前較為常用的疼痛評分標準：0級為無疼痛或稍感不適;Ⅰ級為輕微疼痛可忍受;Ⅱ級為明顯疼痛仍可忍受;Ⅲ級為劇烈疼痛不可忍受[5]。巡回忽視護士術中密切觀察，鼓勵患者說出真實感受，如出現腿痛的癥狀應提醒醫生注意光纖的位置。若患者疼痛明顯提醒醫生拔出光纖，暫停激光照射并抽氣散發局部熱量。減低椎間盤內壓力，減輕疼痛。同時調整激光儀參數，延長脈沖間隔時間。如疼痛引起全身反應應報告醫生給予少量鎮定麻醉藥品。

　　3. 2. 4 儀器和特殊器械的使用 手術使用C型臂X光機，半導體激光儀及穿刺針、光纖等特殊器械。巡回護士確定各儀器的擺放位置，將腳踏開關用塑料套保護好置于術者右側，便于術者操作。使用前檢查并正確連接各系統連線，保證儀器的順利運行。手術開始時，巡回護士將無水酒精給予術者擦拭并檢查光纖，確保光纖的正確使用，使手術順利進行。穿刺過程中，囑病人平穩呼吸，不要咳嗽、打噴嚏，以免刺破血管及腹膜。在激光輸出過程中，提醒室內人員勿松動或斷開電源及光纖接頭。

　　4 討 論

　　4. 1 良好的護理配合保證了PLDD手術的順利進行 PLDD手術是一門新興技術，涉及到脊柱外科、放射、微創等技術，對手術護理配合提出了新的要求。針對手術特點，手術組護士在熟悉手術全過程的前提下，充分掌握半導體激光儀的操作程序、參數調節、各種配件的使用方法、連線方式、注意事項及緊急情況下的處理等。完善術前訪視及特殊器械的準備，術中密切觀察病人，及時與醫、患進行有效溝通。主動配合手術，縮短手術時間。有效率達85. 3%，無術后出血、感染等并發癥發生。良好的護理配合是手術成功的重要保證。

　　4. 2 嚴格無菌操作，防止院內感染 該手術侵入椎間盤操作，若發生感染，會嚴重影響手術療效，因此，術前對環境進行清潔，空間和地面消毒,做好器械的滅菌處理，確保使用物品的滅菌質量;病員入室前30分靜脈給予抗生素;C型臂覆蓋無菌保護套，避免碰觸污染。術中嚴格做好各環節的無菌操作，控制參觀人員，保持術中環境潔凈。

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