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    診斷醫學論文產后出血診治及護理

    所屬分類:醫學論文 閱讀次 時間:2016-06-27 16:47

    本文摘要:產后出血是產婦生命威脅的主要產后并發癥,本篇診斷醫學論文為提高產后出血治愈率,分析產后出血的原因,并提出診斷依據及針對性治療辦法。《 中華實用診斷與治療雜志 》辦刊宗旨始終是以積極宣傳黨和國家的衛生工作方針、政策,展示我國診斷與治療領域的最

      產后出血是產婦生命威脅的主要產后并發癥,本篇診斷醫學論文為提高產后出血治愈率,分析產后出血的原因,并提出診斷依據及針對性治療辦法。《中華實用診斷與治療雜志》辦刊宗旨始終是以積極宣傳黨和國家的衛生工作方針、政策,展示我國診斷與治療領域的最新研究成果,為廣大醫務工作者服務,推廣新技術、新療法。交流臨床實踐經驗,傳遞科技信息,始終堅持以臨床診療、預防為主,以實用為主,提高臨床正確診斷率、治愈率,降低死亡率,提高我國醫務工作者的科學技術水平,推動我國醫學事業深入發展。遵循“百花齊放,百家爭鳴”的方針,本著理論與實踐結合,普及和提高并重的原則。

    中華實用診斷與治療雜志

      產后出血(postpartum hemorrhage)是指胎兒娩出后24小時內出血量超過500ml者。[1]在產科領域中產后出血是最常見的,最復雜的,乃至危及產婦生命的嚴重并發癥,居我國產婦死亡的首要原因。產后出血可發生在胎兒娩出后至胎盤娩出前、胎盤娩出至產后2小時,產后2小時至24小時三個時期,但多發生在前兩期。

      一、病因

      (一) 子宮收縮乏力:

      是導致產后出血最主要、最常見的原因,約占產后出血總數的70%—80%。影響子宮收縮和縮復功能的因素。均可引起宮縮乏力性產后出血,常見的有:

      1. 全身因素:產婦精神過度緊張,產程延長體力消耗多,對分娩恐懼體質差,臨產后使用鎮靜藥及麻醉藥及宮縮抑制劑過多等。

      2. 產科因素:產程過長,產科并發癥,如前置胎盤,胎盤早剝,妊高癥,妊娠合并貧血等。

      3. 子宮因素:⑴子宮肌纖維過分伸展(多胎妊娠、羊水過多、巨大兒);⑵子宮肌壁損傷(剖宮產史、肌瘤剔除、產次過多);⑶子宮肌肉發育不良或病變(子宮畸形或肌瘤)。

      (二) 軟產道裂傷:

      為產后出血的另一主要原因。胎兒過大,娩出過快,助產術操作不當或會陰保護不合理,致使會陰、陰道、子宮頸甚至子宮下段裂傷,引起產后出血。會陰、陰道裂傷可上達穹隆部,嚴重者可深達盆壁,其血腫可擴展到闊韌帶內,其下后方可累及肛門括約肌甚至直腸前壁。

      (三) 胎盤因素:

      1. 胎盤滯留:胎盤多在胎兒娩出后15分鐘內娩出,若產后30分鐘仍不排出,胎盤剝離面血竇不能關閉導致出血。

      2. 胎盤粘連或植入:常因多次刮宮或宮腔感染使局部子宮內膜生長不良而發生,胎盤粘連及植入可分部分性或完全性。

      3. 胎盤部分滯留:胎盤小葉或副胎盤殘留,影響宮縮而出血,個別胎膜殘留也可引起致命性出血。

      (四) 凝血功能障礙:

      為產后出血較少見的原因。可以由孕婦本身的出血性疾病所致,也可由產科原因引起的凝血功能障礙。出血性疾病如原發性血小板減少性紫癜,白血病,重型肝炎,再生障礙性貧血,產科的原因如胎盤早剝,羊水栓塞,死胎,妊娠高血壓綜合癥等,均可影響凝血功能,或致彌散性血管內凝血,引起廣泛的產后出血。由于發病因素,病程緩急及各器官受累程度不同,于分娩期及產后出現的癥狀及程度也有差異。

      二、診斷:

      (一)臨床表現:主要表現為陰道流血過多及失血引起休克癥狀及體征。產后立即出血多考慮軟產道損傷;胎兒娩后數分鐘后出血常與胎盤因素有關;胎盤娩出后出血,多為宮縮乏力或胎盤胎膜殘留;持續性陰道出血、無凝血塊,考慮DIC;陰道流血不多,但產婦失血明顯伴陰道疼痛應考慮陰道大血腫。

      (二)失血量的測定及估計

      1. 容積法:使用彎盤、有刻度的積血器或用鋼絲圈撐開的塑料袋等容器收集出血,再用量器測量出血量是較準確可靠的方法。

      2. 面積法:按照浸濕兩層敷料的面積來估算出血量。如:5×5cm計血2ml;10×10cm計血5ml;15×15cm計血10ml等。受敷料吸水率不同的影響,常常只做大概估計。

      3. 根據失血性休克程度估計失血量。(粗估)

      (1)休克指數=脈率÷收縮壓。

      (2)指數=0.5為血容量正常。

      (3)指數=1丟失血量10%—30%(500—1500ml血容量)。

      (4)指數=1.5丟失血量30%—50%(1500—2500ml血容量)。

      (5)指數=2丟失血量50%—70%(2500—3500ml血容量)。

      4. 測量產后出血的注意事項:

      (1)產后2小時是觀察和及時處理產后出血的重要時期。

      (2)產后出血量達200ml時,就應查找原因并作積極處理。

      (3)不能忽視會陰切開,剖宮產腹部切口、子宮下段切口出血量,以及吸附在紗布敷料上的血量。剖宮產術后一小時內出血的危險性最高,因此在這段時間內應特別注意觀察。

      (4)小量持續不止的流血,即“細水常流”狀的出血潛在很大危險,應引起重視。

      (5)產后24小時內要密切觀察是否宮腔積血,有時陰道出血量少,而血塊大量積存于宮腔內,病人出現休克時擠壓子宮才被發現。

      (三) 產后出血原因的診斷

      1. 產后宮縮乏力性出血(Postpartum hemorrhage caused by uterine inertia)宮底升高、子宮質軟、帶狀,陰道流血多按摩子宮及用宮縮劑后子宮變硬,流血減少。胎盤娩出前無出血或出血不多,胎盤娩出后因子宮收縮乏力而出血,特征是宮縮時出血量少,松弛時出血量多。開始多先在子宮腔或陰道內儲留,以后再流出。血色暗紅或有凝塊。如在短時間內大量出血,產婦迅速出現急性失血性休克的癥狀,如不及時搶救可能危及生命。小量持續不斷的出血,當失血量達到使機體不能再代償程度時,即會出現口渴、打呵欠、眩暈、惡心嘔吐、煩躁不安、胸悶、呼吸急促、出冷汗、面色蒼白以及脈細弱、血壓下降等休克征象。故對小量持續出血不可忽視。

      2. 軟產道損傷、胎兒在分娩過程中,當軟產道與胎兒大小不相適應或胎兒娩出過快時,軟產道可發生裂傷,血管斷裂,造成產后出血。故在胎兒娩出后短時間內,有持續不斷多量鮮紅色血液自陰道流出時,應想到軟產道裂傷。主要有子宮頸裂傷,會陰陰道裂傷,子宮下段裂傷。

      (1) 子宮頸裂傷(cervical laceration)

      子宮頸裂傷雖發生在胎兒娩出過程,但被胎兒先露部壓迫,并無明顯出血。一旦胎體娩出后立即出現持續性出血,色鮮紅。裂傷大而深者出血多,但有時裂傷雖小,恰巧子宮動脈分支受累斷裂,則出血量也多。較深的子宮頸裂傷可延及陰道穹窿部,并發陰道裂傷,造成嚴重出血。偶見裂傷上延達子宮下段及子宮體部,則形成子宮破裂。

      據此,在胎兒娩出后,立即出現持續性陰道流血,色鮮紅,而子宮收縮良好,外陰部又無明顯裂傷,應想到子宮裂傷的可能性,需用陰道拉鉤撐開陰道壁,暴露子宮頸,用兩把環形鉗夾住,見有裂傷并有出血即可確診。子宮頸裂傷與產后宮縮乏力性出血相鑒別,鑒別如下:

      (2) 會陰陰道裂傷(colpoperineal laceration)

      會陰陰道裂傷多發生在會陰部正中線,同時伴有陰道口部的裂傷,故稱為會陰陰道裂傷,為常見并發癥,常見于初產婦。按裂傷的程度可分為三度。

      ①Ⅰ度裂傷:指會陰皮膚及陰道入口粘膜撕裂,未達肌層,出血不多。

      ②Ⅱ度裂傷:指裂傷已達會陰體肌層,累及陰道口后壁粘膜者居多,有時沿陰道后壁兩側溝向上撕裂,嚴重者可達側穹窿,陰道下段的后壁粘膜呈舌狀游離,但未傷及肛門外括約肌,出血較多。

      ③Ⅲ度裂傷:指肛門外括約肌已斷裂,陰道直腸間隔及直腸前壁可能同時斷裂。

      (3) 子宮下段裂傷:

      子宮下段裂傷是在妊娠期或分娩期發生破裂稱子宮破裂,有先兆破裂和子宮破裂,子宮破裂又分為完全性子宮破裂和不完全性子宮破裂兩種。孕婦突然感覺到下腹發生一陣撕裂狀劇痛,之后腹部疼痛緩解,子宮收縮停止。稍感舒適后即又出現面色蒼白、出冷汗、脈搏細數、呼吸急促、血壓下降等休克征象。在腹壁可清楚捫及胎體,其旁有縮小了的子宮,胎心消失。全腹壓痛、反跳痛明顯,母嬰生命 危在旦夕。

      3. 胎盤滯留(retained placenta)

      胎兒娩出后10分鐘內胎盤未娩出,陰道大量出血需要檢查胎盤胎膜是否完整,是否殘留,注意胎盤胎兒面有無斷裂血管。

      根據胎盤剝離過程、胎盤排出受阻以及胎盤著床等的異常情況,可分以下類型:

      (1) 胎盤剝離不全 多見于子宮收縮乏力,或在第三產程胎盤尚未剝離時過早、過度揉擠子宮,或牽拉臍帶,以致胎盤一部分與子宮蛻膜層分離,另一部分尚未剝離,影響子宮全面收縮,部分子宮松弛,胎盤剝離面血竇開放,出血不止。

      (2) 胎盤剝離后滯留 胎盤已全部從子宮壁剝離,多因子宮收縮乏力、產婦體弱腹肌收縮力不良或膀胱充盈,以致胎盤雖已全部從子宮壁剝離,但滯留于子宮腔內,進一步影響子宮收縮而出血不止。

      (3) 胎盤嵌頓(placenta incarcerata) 多因不恰當地使用子宮收縮劑或粗暴按摩子宮等操作,致使子宮收縮不協調,子宮內口附近呈痙攣性收縮,形成狹窄環,使已完全剝離的胎盤嵌頓于子宮腔內,妨礙子宮收縮而出血。如果血塊積聚于子宮腔內,則呈現隱性出血,但有時也可見大量外出血。

      (4) 胎盤粘連(adherent placenta) 胎盤全部或部分粘連于子宮壁上,不能自行剝離,稱為胎盤粘連。全部粘連者不出血;部分粘連者,剝離部分的血竇不能充分閉合,引起出血,多因蛻膜發育不良所致。引起子宮蛻膜發育不良的常見原因為子宮內膜炎或子宮內膜損傷等。

      (5) 胎盤植入 胎盤絨毛因子宮蛻膜發育不良等原因而植入子宮肌層,稱為胎盤植入。少見,植入程度不一,淺者僅與子宮肌層相接觸(placenta acreta);深者則可深入子宮肌層(placenta increta)或穿透漿膜層(placenta percreta)。此外,根據胎盤與子宮肌接觸面的大小,又分為完全性與部分性兩類。完全性者極少見,不剝離胎盤不伴有出血;部分性者則由剝離部位出血。

      (6) 胎盤殘留 部分胎盤小葉或副胎盤殘留于子宮壁上,影響子宮收縮及縮腹引起出血。

      4. 凝血功能障礙

      產后大出血,血液不凝,應高度引起重視。結合病史,體征及實驗室3項篩選試驗顯示異常,可以診斷DIC。若只有2項試驗異常,則需有一項纖溶確診實驗異常,方可作出診斷。

      三、處理

      處理原則:針對出血原因,迅速止血,補充血容量,糾正休克防止感染。

      (一) 子宮收縮乏力:

      1. 按摩子宮及乙醚涂擦陰道后壁:按摩子宮是簡便有效的止血手段,方法有:①經腹按摩子宮法,②腹部—陰道雙壓迫按摩子宮法。

      2. 宮縮藥物運用(催產素、麥角新堿、米索0.2mg含化或卡孕栓陰道或直腸給藥)

      3. 宮腔沙條填塞法:寬6—8cm,長1—1.5m,4層大沙條填塞宮腔,24小時后取出。

      4. 手術止血:⑴多行子宮動脈或髂內動脈結扎;⑵髂內動脈或子宮動脈栓塞或子宮切除。

      (二) 軟產道損傷:徹底止血,按解剖層次縫合。

      (三) 胎盤滯留:可徒手剝離胎盤并取出,若植入行子宮切除術,殘留胎盤或胎膜者可刮宮。

      (四) 凝血功能障礙:輸新鮮血,補充血小板,纖維蛋白原,凝血因子,若并發DIC按DIC處理。

      (五) 出血性休克處理:

      1. 正確估計出血量,判斷休克程度。

      2. 針對出血原因行止血治療,同時抗休克。

      3. 建立有效靜脈通道。

      4. 給氧、糾酸、升壓、改善心功能、防腎衰、抗感染。

      四、護理評估:

      (一) 病史:

      護士除收集一般病史外,尤其要注意收集與誘發產后出血有關的病史,如孕前患者有出血性疾病,多次人工流產史及產后出血史、妊娠合并高血壓、胎盤早剝、多胎妊娠、羊水過多等病史,難產、產程延長或助產操作不當等情況。

      (二) 身心狀況:

      發生陰道大出血時,產婦往往表現為面色蒼白、出冷汗、脈細數、血壓下降等,很快進入休克狀態。尤其是子宮出血潴留于宮腔及陰道內時,產婦可表現為寒戰、懶言、表情淡漠、呼吸短促、甚至煩躁不安,很快轉入昏迷狀態。軟產道存在血腫的產婦會感到肛門墜脹、局部疼痛。護士應對產婦的出血量作出估計,其中觀察子宮復舊情況是評估的主要內容。遇到產后出血情況,產婦及家屬往往表現得驚慌失措,束手無策,異常恐懼,擔心產婦的生命安全。

      四、診斷性檢查

      1. 評估產后出血量:有器皿收集法,面積估計法,還有稱重法:即把使用前后的衛生巾,紗布稱重,用其差值除以1.05(血液比重)即為實際出血量。另外還有休克指數測定法等。

      2. 腹部檢查:子宮收縮乏力性出血及胎盤因素所致出血者,子宮輪廓不清,摸不到宮底,按摩后子宮收縮變硬,停止按摩又變軟。血液胎盤滯留宮腔內者,宮底可升高,按摩子宮可使胎盤和血液排出。軟產道裂傷,凝血功能障礙所致出血,腹部檢查子宮收縮好,輪廓較清晰。

      3. 軟產道檢查:檢查宮頸,陰道穹窿處有無裂傷、血腫,并對會陰裂傷進行分度,必要時肛查,了解血腫及裂傷程度。

      4. 胎盤檢查:仔細核實胎盤,胎膜的完整性,檢查胎盤邊緣有無中斷的血管,表面有無陳舊血塊沉積,胎膜破口及胎盤邊緣的距離等。

      5. 實驗室檢查:了解產婦的出凝血時間、凝血酶原時間及纖維蛋白原測定等結果。

      五、可能的護理診斷及合作性問題

      (一) 潛在并發癥:出血性休克。

      (二) 恐懼:與陰道大量出血出現生命威脅有關。

      (三)有感染的危險:與手術操作,出血,全身抵抗力下降有關。

      六、預期目標

      (一) 產婦的血容量于實施方案24小時內得到恢復,生命體征平穩。

      (二) 產婦及家屬能較好的面對現實。

      (三) 出院前,產婦體溫正常、血細胞總數和中性粒細胞分類正常。

      七、護理措施

      針對可能導致產后出血的原因進行有效的預防和護理。

      (一)重視預防

      1. 指導孕婦按時做好孕期保健,及時治療可誘發出血的妊娠并發癥。有產后出血可能的產婦應在臨產后做好輸液、備血和急救用藥等準備。

      2. 正確處理產程,預防產后出血。為產婦提供全面的生活護理,及時滿足其需要。臨產后防止產程延長,避免產婦的衰竭狀態,同時嚴格無菌操作規程,指導產婦配合宮縮,正確使用腹壓,嚴格掌握催產素的使用指征,在胎肩娩出后按醫囑立即使用催產素加強宮縮。胎盤未剝離前,不可過早牽拉臍帶或按摩子宮,待胎盤剝離征象出現后,及時協助胎盤娩出,并仔細檢查胎盤、胎膜的完整性。同時檢查產道有無裂傷,然后根據裂傷的部位和程度及時進行縫合。

      3. 隨時評估產婦的一般情況:產后嚴密觀察出血量、生命體征、子宮收縮或會陰傷口情況。若產后兩小時出血量大于等于100ml,產后2至4小時大于等于 200ml時必須及時尋找原因并及時處理。督促產婦及時排空膀胱,以免影響宮縮而致產后大出血。失血較多者,應及早為其補充血容量,避免休克發生。同時指導產婦早開奶、早吸吮、早哺乳,有助于刺激宮縮,減少陰道流血量。

      (二) 積極止血并糾正血容量不足

      根據產后出血的不同原因,給予不同的止血措施。

      1. 對于宮縮無力者,根據具體情況可通過使用宮縮劑、按摩子宮、填塞沙條或結扎血管等方法達到止血的目的。

      (1)按摩子宮:①經腹按摩宮底:在腹部用一手置于宮底部,拇指在前壁,其余四指在后壁,均勻而有節律的按摩子宮,促子宮收縮,是最常用的方法;②雙手按摩子宮法:一手在產婦恥骨聯合上緣按壓下腹中部,將子宮向上托起,另一手握住宮體,使其高出盆腔,在子宮底部有節律輕柔地按摩子宮,同時間斷地用力擠壓子宮,使積存在子宮內的血塊及時排出;③腹部—陰道雙手按摩子宮法:一手在子宮體部按摩子宮體后壁,另一手握拳置于陰道前穹窿壓擠子宮前壁,兩手相對緊壓子宮并作按摩,不僅可刺激子宮收縮還可壓迫子宮內血竇,減少流血。

      (2)宮縮劑:可根據具體情況對孕婦給藥,達到促進子宮收縮止血的目的。①催產素10單位加入0.9%的氯化鈉靜脈滴注或宮頸注射;②益母草肌肉注射;③米索前列醇200μg 舌下含服④卡前列甲酯栓陰道給藥。

      (3)壓迫止血:必要時可先用宮腔沙條填塞,或宮頸管外紗布塊壓迫。沙條填塞宮腔適用于子宮全部松弛無力,雖經按摩及宮縮劑等治療仍無效者,可用手或持卵圓鉗將無菌6—8cm寬的紗布條植入宮腔內,從宮底開始填緊壓迫止血。剩余的沙條應填滿陰道,24小時后取出。由于填塞沙條可增加感染機會,只有在缺乏輸血條件,病情危及時考慮使用。宮頸管外紗布塊壓迫止血適用于因雙胎、巨大兒、急產、低置胎盤的產婦,子宮體收縮良好,無或有輕度的軟組織裂傷,子宮頸管及子宮下段收縮不良導致出血者。必要時水囊宮腔填塞。

      2. 軟產道撕裂傷造成的出血,需要及時縫合止血。若為陰道血腫應切開血腫,引流積血或清除血塊,再縫合止血。若為子宮破裂,需通過腹部手術的方式,修補裂口或做子宮切除術。

      3. 胎盤因素導致的出血,要及時將胎盤取出,并做好必要的刮宮準備。胎盤已剝離尚未娩出者,可協助產婦排空膀胱,然后牽拉臍帶,擠壓宮底協助胎盤排出;胎盤部分剝離者,可以徒手伸入宮腔,協助胎盤剝離完全后,取出胎盤;胎盤部分殘留者,徒手不能取出時,可用刮匙刮出殘留的胎盤組織;胎盤植入者,應及時做好子宮切除的準備。

      4. 凝血功能障礙者,遵醫囑給予促凝藥物,積極糾正休克,補充凝血因子和血容量。

      5. 若產婦失血多,還需遵醫囑給予輸血或擴容治療。保證靜脈通暢。

      (三) 提供心理支持

      產婦發生大出血后雖然生命得以搶救,但由于大量失血,可出現席漢綜合癥(Sheehan syndrome,是一種嚴重的繼發性垂體前葉缺血壞死、功能減退,出現各種激素水平下降的狀態)。或者產婦面臨體力差、活動無耐力、生活不能自理等問題。護士要盡量鼓勵產婦說出自己的感受,及時的給產婦及其家屬提供心理安慰和幫助,可以通過加強營養和增加活動量等方法幫助產婦恢復身體健康。另外,做好出院指導也是心理支持的一個很好途徑。出院時,指導產婦和家屬加強營養和活動,繼續觀察子宮復舊及惡露情況,明確產后復查的時間、目的和意義等,使其能按時接受檢查,以了解產婦的恢復情況,及時發現問題,調整產后的指導方案,盡快恢復健康。

      (四) 積極防止感染

      加強會陰護理,遵守無菌操作規程。產婦使用個人專用便盆,以免交叉感染,遵醫囑運用有效抗生素。積極糾正貧血,注意增加營養,增強機體抵抗力。

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