本文摘要：產后出血是產婦生命威脅的主要產后并發癥，本篇診斷醫學論文為提高產后出血治愈率，分析產后出血的原因，并提出診斷依據及針對性治療辦法。《 中華實用診斷與治療雜志 》辦刊宗旨始終是以積極宣傳黨和國家的衛生工作方針、政策，展示我國診斷與治療領域的最
產后出血是產婦生命威脅的主要產后并發癥，本篇診斷醫學論文為提高產后出血治愈率，分析產后出血的原因，并提出診斷依據及針對性治療辦法。《中華實用診斷與治療雜志》辦刊宗旨始終是以積極宣傳黨和國家的衛生工作方針、政策，展示我國診斷與治療領域的最新研究成果，為廣大醫務工作者服務，推廣新技術、新療法。交流臨床實踐經驗，傳遞科技信息，始終堅持以臨床診療、預防為主，以實用為主，提高臨床正確診斷率、治愈率，降低死亡率，提高我國醫務工作者的科學技術水平，推動我國醫學事業深入發展。遵循“百花齊放，百家爭鳴”的方針，本著理論與實踐結合，普及和提高并重的原則。
產后出血(postpartum hemorrhage)是指胎兒娩出后24小時內出血量超過500ml者。[1]在產科領域中產后出血是最常見的，最復雜的，乃至危及產婦生命的嚴重并發癥，居我國產婦死亡的首要原因。產后出血可發生在胎兒娩出后至胎盤娩出前、胎盤娩出至產后2小時，產后2小時至24小時三個時期，但多發生在前兩期。
一、病因
(一) 子宮收縮乏力：
是導致產后出血最主要、最常見的原因，約占產后出血總數的70%—80%。影響子宮收縮和縮復功能的因素。均可引起宮縮乏力性產后出血，常見的有：
1. 全身因素：產婦精神過度緊張，產程延長體力消耗多，對分娩恐懼體質差，臨產后使用鎮靜藥及麻醉藥及宮縮抑制劑過多等。
2. 產科因素：產程過長，產科并發癥，如前置胎盤，胎盤早剝，妊高癥，妊娠合并貧血等。
3. 子宮因素：⑴子宮肌纖維過分伸展(多胎妊娠、羊水過多、巨大兒);⑵子宮肌壁損傷(剖宮產史、肌瘤剔除、產次過多);⑶子宮肌肉發育不良或病變(子宮畸形或肌瘤)。
(二) 軟產道裂傷：
為產后出血的另一主要原因。胎兒過大，娩出過快，助產術操作不當或會陰保護不合理，致使會陰、陰道、子宮頸甚至子宮下段裂傷，引起產后出血。會陰、陰道裂傷可上達穹隆部，嚴重者可深達盆壁，其血腫可擴展到闊韌帶內，其下后方可累及肛門括約肌甚至直腸前壁。
(三) 胎盤因素：
1. 胎盤滯留：胎盤多在胎兒娩出后15分鐘內娩出，若產后30分鐘仍不排出，胎盤剝離面血竇不能關閉導致出血。
2. 胎盤粘連或植入：常因多次刮宮或宮腔感染使局部子宮內膜生長不良而發生，胎盤粘連及植入可分部分性或完全性。
3. 胎盤部分滯留：胎盤小葉或副胎盤殘留，影響宮縮而出血，個別胎膜殘留也可引起致命性出血。
(四) 凝血功能障礙：
為產后出血較少見的原因。可以由孕婦本身的出血性疾病所致，也可由產科原因引起的凝血功能障礙。出血性疾病如原發性血小板減少性紫癜，白血病，重型肝炎，再生障礙性貧血，產科的原因如胎盤早剝，羊水栓塞，死胎，妊娠高血壓綜合癥等，均可影響凝血功能，或致彌散性血管內凝血，引起廣泛的產后出血。由于發病因素，病程緩急及各器官受累程度不同，于分娩期及產后出現的癥狀及程度也有差異。
二、診斷：
(一)臨床表現：主要表現為陰道流血過多及失血引起休克癥狀及體征。產后立即出血多考慮軟產道損傷;胎兒娩后數分鐘后出血常與胎盤因素有關;胎盤娩出后出血，多為宮縮乏力或胎盤胎膜殘留;持續性陰道出血、無凝血塊，考慮DIC;陰道流血不多，但產婦失血明顯伴陰道疼痛應考慮陰道大血腫。
(二)失血量的測定及估計
1. 容積法：使用彎盤、有刻度的積血器或用鋼絲圈撐開的塑料袋等容器收集出血，再用量器測量出血量是較準確可靠的方法。
2. 面積法：按照浸濕兩層敷料的面積來估算出血量。如：5×5cm計血2ml;10×10cm計血5ml;15×15cm計血10ml等。受敷料吸水率不同的影響，常常只做大概估計。
3. 根據失血性休克程度估計失血量。(粗估)
(1)休克指數=脈率÷收縮壓。
(2)指數=0.5為血容量正常。
(3)指數=1丟失血量10%—30%(500—1500ml血容量)。
(4)指數=1.5丟失血量30%—50%(1500—2500ml血容量)。
(5)指數=2丟失血量50%—70%(2500—3500ml血容量)。
4. 測量產后出血的注意事項：
(1)產后2小時是觀察和及時處理產后出血的重要時期。
(2)產后出血量達200ml時，就應查找原因并作積極處理。
(3)不能忽視會陰切開，剖宮產腹部切口、子宮下段切口出血量，以及吸附在紗布敷料上的血量。剖宮產術后一小時內出血的危險性最高，因此在這段時間內應特別注意觀察。
(4)小量持續不止的流血，即“細水常流”狀的出血潛在很大危險，應引起重視。
(5)產后24小時內要密切觀察是否宮腔積血，有時陰道出血量少，而血塊大量積存于宮腔內，病人出現休克時擠壓子宮才被發現。
(三) 產后出血原因的診斷
1. 產后宮縮乏力性出血(Postpartum hemorrhage caused by uterine inertia)宮底升高、子宮質軟、帶狀，陰道流血多按摩子宮及用宮縮劑后子宮變硬，流血減少。胎盤娩出前無出血或出血不多，胎盤娩出后因子宮收縮乏力而出血，特征是宮縮時出血量少，松弛時出血量多。開始多先在子宮腔或陰道內儲留，以后再流出。血色暗紅或有凝塊。如在短時間內大量出血，產婦迅速出現急性失血性休克的癥狀，如不及時搶救可能危及生命。小量持續不斷的出血，當失血量達到使機體不能再代償程度時，即會出現口渴、打呵欠、眩暈、惡心嘔吐、煩躁不安、胸悶、呼吸急促、出冷汗、面色蒼白以及脈細弱、血壓下降等休克征象。故對小量持續出血不可忽視。
2. 軟產道損傷、胎兒在分娩過程中，當軟產道與胎兒大小不相適應或胎兒娩出過快時，軟產道可發生裂傷，血管斷裂，造成產后出血。故在胎兒娩出后短時間內，有持續不斷多量鮮紅色血液自陰道流出時，應想到軟產道裂傷。主要有子宮頸裂傷，會陰陰道裂傷，子宮下段裂傷。
(1) 子宮頸裂傷(cervical laceration)
子宮頸裂傷雖發生在胎兒娩出過程，但被胎兒先露部壓迫，并無明顯出血。一旦胎體娩出后立即出現持續性出血，色鮮紅。裂傷大而深者出血多，但有時裂傷雖小，恰巧子宮動脈分支受累斷裂，則出血量也多。較深的子宮頸裂傷可延及陰道穹窿部，并發陰道裂傷，造成嚴重出血。偶見裂傷上延達子宮下段及子宮體部，則形成子宮破裂。
據此，在胎兒娩出后，立即出現持續性陰道流血，色鮮紅，而子宮收縮良好，外陰部又無明顯裂傷，應想到子宮裂傷的可能性，需用陰道拉鉤撐開陰道壁，暴露子宮頸，用兩把環形鉗夾住，見有裂傷并有出血即可確診。子宮頸裂傷與產后宮縮乏力性出血相鑒別，鑒別如下：
(2) 會陰陰道裂傷(colpoperineal laceration)
會陰陰道裂傷多發生在會陰部正中線，同時伴有陰道口部的裂傷，故稱為會陰陰道裂傷，為常見并發癥，常見于初產婦。按裂傷的程度可分為三度。
①Ⅰ度裂傷：指會陰皮膚及陰道入口粘膜撕裂，未達肌層，出血不多。
②Ⅱ度裂傷：指裂傷已達會陰體肌層，累及陰道口后壁粘膜者居多，有時沿陰道后壁兩側溝向上撕裂，嚴重者可達側穹窿，陰道下段的后壁粘膜呈舌狀游離，但未傷及肛門外括約肌，出血較多。
③Ⅲ度裂傷：指肛門外括約肌已斷裂，陰道直腸間隔及直腸前壁可能同時斷裂。
(3) 子宮下段裂傷：
子宮下段裂傷是在妊娠期或分娩期發生破裂稱子宮破裂，有先兆破裂和子宮破裂，子宮破裂又分為完全性子宮破裂和不完全性子宮破裂兩種。孕婦突然感覺到下腹發生一陣撕裂狀劇痛，之后腹部疼痛緩解，子宮收縮停止。稍感舒適后即又出現面色蒼白、出冷汗、脈搏細數、呼吸急促、血壓下降等休克征象。在腹壁可清楚捫及胎體，其旁有縮小了的子宮，胎心消失。全腹壓痛、反跳痛明顯，母嬰生命 危在旦夕。
3. 胎盤滯留(retained placenta)
胎兒娩出后10分鐘內胎盤未娩出，陰道大量出血需要檢查胎盤胎膜是否完整，是否殘留，注意胎盤胎兒面有無斷裂血管。
根據胎盤剝離過程、胎盤排出受阻以及胎盤著床等的異常情況，可分以下類型：
(1) 胎盤剝離不全 多見于子宮收縮乏力，或在第三產程胎盤尚未剝離時過早、過度揉擠子宮，或牽拉臍帶，以致胎盤一部分與子宮蛻膜層分離，另一部分尚未剝離，影響子宮全面收縮，部分子宮松弛，胎盤剝離面血竇開放，出血不止。
(2) 胎盤剝離后滯留 胎盤已全部從子宮壁剝離，多因子宮收縮乏力、產婦體弱腹肌收縮力不良或膀胱充盈，以致胎盤雖已全部從子宮壁剝離，但滯留于子宮腔內，進一步影響子宮收縮而出血不止。
(3) 胎盤嵌頓(placenta incarcerata) 多因不恰當地使用子宮收縮劑或粗暴按摩子宮等操作，致使子宮收縮不協調，子宮內口附近呈痙攣性收縮，形成狹窄環，使已完全剝離的胎盤嵌頓于子宮腔內，妨礙子宮收縮而出血。如果血塊積聚于子宮腔內，則呈現隱性出血，但有時也可見大量外出血。
(4) 胎盤粘連(adherent placenta) 胎盤全部或部分粘連于子宮壁上，不能自行剝離，稱為胎盤粘連。全部粘連者不出血;部分粘連者，剝離部分的血竇不能充分閉合，引起出血，多因蛻膜發育不良所致。引起子宮蛻膜發育不良的常見原因為子宮內膜炎或子宮內膜損傷等。
(5) 胎盤植入 胎盤絨毛因子宮蛻膜發育不良等原因而植入子宮肌層，稱為胎盤植入。少見，植入程度不一，淺者僅與子宮肌層相接觸(placenta acreta);深者則可深入子宮肌層(placenta increta)或穿透漿膜層(placenta percreta)。此外，根據胎盤與子宮肌接觸面的大小，又分為完全性與部分性兩類。完全性者極少見，不剝離胎盤不伴有出血;部分性者則由剝離部位出血。
(6) 胎盤殘留 部分胎盤小葉或副胎盤殘留于子宮壁上，影響子宮收縮及縮腹引起出血。
4. 凝血功能障礙
產后大出血，血液不凝，應高度引起重視。結合病史，體征及實驗室3項篩選試驗顯示異常，可以診斷DIC。若只有2項試驗異常，則需有一項纖溶確診實驗異常，方可作出診斷。
三、處理
處理原則：針對出血原因，迅速止血，補充血容量，糾正休克防止感染。
(一) 子宮收縮乏力：
1. 按摩子宮及乙醚涂擦陰道后壁：按摩子宮是簡便有效的止血手段，方法有：①經腹按摩子宮法，②腹部—陰道雙壓迫按摩子宮法。
2. 宮縮藥物運用(催產素、麥角新堿、米索0.2mg含化或卡孕栓陰道或直腸給藥)
3. 宮腔沙條填塞法：寬6—8cm，長1—1.5m，4層大沙條填塞宮腔，24小時后取出。
4. 手術止血：⑴多行子宮動脈或髂內動脈結扎;⑵髂內動脈或子宮動脈栓塞或子宮切除。
(二) 軟產道損傷：徹底止血，按解剖層次縫合。
(三) 胎盤滯留：可徒手剝離胎盤并取出，若植入行子宮切除術，殘留胎盤或胎膜者可刮宮。
(四) 凝血功能障礙：輸新鮮血，補充血小板，纖維蛋白原，凝血因子，若并發DIC按DIC處理。
(五) 出血性休克處理：
1. 正確估計出血量，判斷休克程度。
2. 針對出血原因行止血治療，同時抗休克。
3. 建立有效靜脈通道。
4. 給氧、糾酸、升壓、改善心功能、防腎衰、抗感染。
四、護理評估：
(一) 病史：
護士除收集一般病史外，尤其要注意收集與誘發產后出血有關的病史，如孕前患者有出血性疾病，多次人工流產史及產后出血史、妊娠合并高血壓、胎盤早剝、多胎妊娠、羊水過多等病史，難產、產程延長或助產操作不當等情況。
(二) 身心狀況：
發生陰道大出血時，產婦往往表現為面色蒼白、出冷汗、脈細數、血壓下降等，很快進入休克狀態。尤其是子宮出血潴留于宮腔及陰道內時，產婦可表現為寒戰、懶言、表情淡漠、呼吸短促、甚至煩躁不安，很快轉入昏迷狀態。軟產道存在血腫的產婦會感到肛門墜脹、局部疼痛。護士應對產婦的出血量作出估計，其中觀察子宮復舊情況是評估的主要內容。遇到產后出血情況，產婦及家屬往往表現得驚慌失措，束手無策，異常恐懼，擔心產婦的生命安全。
四、診斷性檢查
1. 評估產后出血量：有器皿收集法，面積估計法，還有稱重法：即把使用前后的衛生巾，紗布稱重，用其差值除以1.05(血液比重)即為實際出血量。另外還有休克指數測定法等。
2. 腹部檢查：子宮收縮乏力性出血及胎盤因素所致出血者，子宮輪廓不清，摸不到宮底，按摩后子宮收縮變硬，停止按摩又變軟。血液胎盤滯留宮腔內者，宮底可升高，按摩子宮可使胎盤和血液排出。軟產道裂傷，凝血功能障礙所致出血，腹部檢查子宮收縮好，輪廓較清晰。
3. 軟產道檢查：檢查宮頸，陰道穹窿處有無裂傷、血腫，并對會陰裂傷進行分度，必要時肛查，了解血腫及裂傷程度。
4. 胎盤檢查：仔細核實胎盤，胎膜的完整性，檢查胎盤邊緣有無中斷的血管，表面有無陳舊血塊沉積，胎膜破口及胎盤邊緣的距離等。
5. 實驗室檢查：了解產婦的出凝血時間、凝血酶原時間及纖維蛋白原測定等結果。
五、可能的護理診斷及合作性問題
(一) 潛在并發癥：出血性休克。
(二) 恐懼：與陰道大量出血出現生命威脅有關。
(三)有感染的危險：與手術操作，出血，全身抵抗力下降有關。
六、預期目標
(一) 產婦的血容量于實施方案24小時內得到恢復，生命體征平穩。
(二) 產婦及家屬能較好的面對現實。
(三) 出院前，產婦體溫正常、血細胞總數和中性粒細胞分類正常。
七、護理措施
針對可能導致產后出血的原因進行有效的預防和護理。
(一)重視預防
1. 指導孕婦按時做好孕期保健，及時治療可誘發出血的妊娠并發癥。有產后出血可能的產婦應在臨產后做好輸液、備血和急救用藥等準備。
2. 正確處理產程，預防產后出血。為產婦提供全面的生活護理，及時滿足其需要。臨產后防止產程延長，避免產婦的衰竭狀態，同時嚴格無菌操作規程，指導產婦配合宮縮，正確使用腹壓，嚴格掌握催產素的使用指征，在胎肩娩出后按醫囑立即使用催產素加強宮縮。胎盤未剝離前，不可過早牽拉臍帶或按摩子宮，待胎盤剝離征象出現后，及時協助胎盤娩出，并仔細檢查胎盤、胎膜的完整性。同時檢查產道有無裂傷，然后根據裂傷的部位和程度及時進行縫合。
3. 隨時評估產婦的一般情況：產后嚴密觀察出血量、生命體征、子宮收縮或會陰傷口情況。若產后兩小時出血量大于等于100ml，產后2至4小時大于等于 200ml時必須及時尋找原因并及時處理。督促產婦及時排空膀胱，以免影響宮縮而致產后大出血。失血較多者，應及早為其補充血容量，避免休克發生。同時指導產婦早開奶、早吸吮、早哺乳，有助于刺激宮縮，減少陰道流血量。
(二) 積極止血并糾正血容量不足
根據產后出血的不同原因，給予不同的止血措施。
1. 對于宮縮無力者，根據具體情況可通過使用宮縮劑、按摩子宮、填塞沙條或結扎血管等方法達到止血的目的。
(1)按摩子宮：①經腹按摩宮底：在腹部用一手置于宮底部，拇指在前壁，其余四指在后壁，均勻而有節律的按摩子宮，促子宮收縮，是最常用的方法;②雙手按摩子宮法：一手在產婦恥骨聯合上緣按壓下腹中部，將子宮向上托起，另一手握住宮體，使其高出盆腔，在子宮底部有節律輕柔地按摩子宮，同時間斷地用力擠壓子宮，使積存在子宮內的血塊及時排出;③腹部—陰道雙手按摩子宮法：一手在子宮體部按摩子宮體后壁，另一手握拳置于陰道前穹窿壓擠子宮前壁，兩手相對緊壓子宮并作按摩，不僅可刺激子宮收縮還可壓迫子宮內血竇，減少流血。
(2)宮縮劑：可根據具體情況對孕婦給藥，達到促進子宮收縮止血的目的。①催產素10單位加入0.9%的氯化鈉靜脈滴注或宮頸注射;②益母草肌肉注射;③米索前列醇200μg 舌下含服④卡前列甲酯栓陰道給藥。
(3)壓迫止血：必要時可先用宮腔沙條填塞，或宮頸管外紗布塊壓迫。沙條填塞宮腔適用于子宮全部松弛無力，雖經按摩及宮縮劑等治療仍無效者，可用手或持卵圓鉗將無菌6—8cm寬的紗布條植入宮腔內，從宮底開始填緊壓迫止血。剩余的沙條應填滿陰道，24小時后取出。由于填塞沙條可增加感染機會，只有在缺乏輸血條件，病情危及時考慮使用。宮頸管外紗布塊壓迫止血適用于因雙胎、巨大兒、急產、低置胎盤的產婦，子宮體收縮良好，無或有輕度的軟組織裂傷，子宮頸管及子宮下段收縮不良導致出血者。必要時水囊宮腔填塞。
2. 軟產道撕裂傷造成的出血，需要及時縫合止血。若為陰道血腫應切開血腫，引流積血或清除血塊，再縫合止血。若為子宮破裂，需通過腹部手術的方式，修補裂口或做子宮切除術。
3. 胎盤因素導致的出血，要及時將胎盤取出，并做好必要的刮宮準備。胎盤已剝離尚未娩出者，可協助產婦排空膀胱，然后牽拉臍帶，擠壓宮底協助胎盤排出;胎盤部分剝離者，可以徒手伸入宮腔，協助胎盤剝離完全后，取出胎盤;胎盤部分殘留者，徒手不能取出時，可用刮匙刮出殘留的胎盤組織;胎盤植入者，應及時做好子宮切除的準備。
4. 凝血功能障礙者，遵醫囑給予促凝藥物，積極糾正休克，補充凝血因子和血容量。
5. 若產婦失血多，還需遵醫囑給予輸血或擴容治療。保證靜脈通暢。
(三) 提供心理支持
產婦發生大出血后雖然生命得以搶救，但由于大量失血，可出現席漢綜合癥(Sheehan syndrome，是一種嚴重的繼發性垂體前葉缺血壞死、功能減退，出現各種激素水平下降的狀態)。或者產婦面臨體力差、活動無耐力、生活不能自理等問題。護士要盡量鼓勵產婦說出自己的感受，及時的給產婦及其家屬提供心理安慰和幫助，可以通過加強營養和增加活動量等方法幫助產婦恢復身體健康。另外，做好出院指導也是心理支持的一個很好途徑。出院時，指導產婦和家屬加強營養和活動，繼續觀察子宮復舊及惡露情況，明確產后復查的時間、目的和意義等，使其能按時接受檢查，以了解產婦的恢復情況，及時發現問題，調整產后的指導方案，盡快恢復健康。
(四) 積極防止感染
加強會陰護理，遵守無菌操作規程。產婦使用個人專用便盆，以免交叉感染，遵醫囑運用有效抗生素。積極糾正貧血，注意增加營養，增強機體抵抗力。
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