本文摘要：【摘要】目的針對民生建設最重要的醫療領域，運用馬克思共需品理論和信用理論，解析公立醫療機構債務性資本投入的現狀與信用風險，為公立醫療機構構建合理的資本結構和信用風險防控機制建言獻策。方法通過廣泛的社會調研，運用馬克思經濟理論，開展公立醫療
【摘要】目的針對民生建設最重要的醫療領域，運用馬克思共需品理論和信用理論，解析公立醫療機構債務性資本投入的現狀與信用風險，為公立醫療機構構建合理的資本結構和信用風險防控機制建言獻策。方法通過廣泛的社會調研，運用馬克思經濟理論，開展公立醫療機構資本成本和信用風險分析。結果調研地區公立醫療機構債務性資本存量規模大、資金成本顯著較高，公立醫療機構的結余率較低且資產負債率水平高，應對信用風險的能力不足。結論需要完善公立醫療機構的融資審批程序和風險防控機制;設置信用風險專項準備基金，提高償債能力和資本管理水平;優化內源和外源性的資本構成，降低資本成本。
【關鍵詞】馬克思共需品理論;馬克思信用理論;公立醫療機構;公共產品;信用風險
2020年6月29日，國家衛生健康委和國家中醫院管理局兩部門部署開展“公立醫療機構經濟管理年”活動。在醫療改革進入深水區、攻堅區的時代背景下，公立醫療機構的高質量發展，既要求醫療服務能力的提升，也要求內部管理弱項與短板的補齊，兩部門在“活動內容和重點要求”中強調公立醫療機構應該認真梳理經濟管理、經濟行為中的問題，以加強財務管理、夯實經濟管理基礎。通過對23家公立醫療機構的調查和數據分析，公立醫療在信用風險管理和資本結構構建方面問題突出，而作為公立醫療機構需要不斷適應醫療改革的新要求，完善內部管理長效機制。
教育論文投稿刊物：《教學與研究》(TeachingandResearch)雜志創刊于1953年，由中國人民大學主辦，中華人民共和國教育部主管的全國中文核心期刊及中國人文社會科學核心期刊，國際刊號：0257-2826，國內刊號：11-1454/G4，郵發代號：2-256，國內外統一發行。
1亟待解決的兩個經濟管理問題
1.1如何測度信用風險
2020年第三季度，中國經濟率先走出新冠疫情的泥沼，以公立醫療機構為核心的公共衛生系統起到了中流砥柱的作用。面對新冠疫情，作為醫療公共產品最重要的供給方，為保障人民的生命安全做出卓越的貢獻;作為醫療公共產品的運營主體，其運營能力也受到了巨大的考驗。根據社會調查，2020年第一、二季度受新冠疫情影響，公立醫療機構常規門診診療人次和手術量相較于2019年同期降幅顯著，部分公立醫療機構的業務收入降幅60%～70%，但相對應的人力成本、管理費用、財務費用等固定成本不隨業務量減少，在財政資金無法全額投入的背景下，公立醫療機構承擔著較大的運營壓力，繼而存在誘發信用風險的可能性。因此，如何測度信用風險就成為亟待解決的問題，這是我們需要回答的第一個問題。
1.2如何構建合理的資本結構及其評價體系
長期來看，形成公立醫療機構醫療公共產品供給的社會總資產主要來源于財政權益資本投入、公立醫療機構留存收益、私人部門營運資本墊付和金融機構債務性資本投入。財政權益性資本投入和公立醫療機構留存收益是公立醫療機構資本來源的重要組成部分，體現了社會主義制度下民生建設的制度優勢，是保障醫療公共產品公益性的基石[1]。私人部門營運資本墊付和金融機構債務性資本投入是公立醫療機構資本結構杠桿的外在表征，是公立醫療機構引入競爭機制和法人治理模式的必然結果。因此，如何構建合理的資本結構及其評價體系，就成為需要回答的第二個問題。
2醫療公共產品供給和信用管理的理論基礎
現代西方公共產品理論影響深遠，其理論是建立在公共產品利益外溢性的基礎上，休謨等西方學者認為，公共產品的非排他性和非競爭性使得“理性人”存在隱瞞實際需求的動機，人人“搭便車”的行為導致公共產品供給不足或私人供給困難，因此公共產品應由政府供應[2]。20世紀70年代以來的公共產品市場化供應機制改革和政府供給公共產品的低效率，鑒證了西方公共產品理論的局限性[3]。
2.1馬克思共需品理論
馬克思在《哥達綱領批判》中強調:社會總產品在進行分配之前，必須扣除“應付不幸事故、自然災害等的后備基金或保障基金”，這種后備基金或保障基金是基于全體社會成員的共同需求，共需品的存在是由社會存在和發展的共同利益所決定的[4]。
馬克思認為共同需求產品的消費需求具有均等性和非排他性，其供給方式，馬克思通過“弗蘭德自來水供應”的例子指出[5]，共需品是由政府部門和“私人企業家結成的自愿聯合”共同提供的，其組合方式和組合結構由不同的社會發展階段和分配制度決定;馬克思共需品理論以公共產品為研究對象，為公共產品供給提供了新的視角，在社會生產達到 一定程度后，公共產品已經無法通過分配階段“扣除”的方式提供，進而其供給能力更多由供給公共產品的社會總資產的水平決定。從更微觀的層面上看，形成公共產品供給的社會總資產的來源，按照投入主體可以分為政府部門和私人部門，按照資本性質可以分為權益資本和債務資本。
2.2馬克思信用理論
馬克思通過資金“以償還為條件”的“借”和“貸”的運動來刻畫其信用理論[6]，并揭示了信用在加速資本集中和誘發經濟危機的這樣一對矛盾。馬克思指出，伴隨著生產力水平的提高，社會信用規模不斷膨脹，經濟的金融化程度和杠桿率提升，一方面，經濟主體通過信用杠桿的方式集聚社會閑散資本，以擴大資本規模和投資規模，提高利潤水平;另一方面，隨著經濟主體杠桿比例的增高，有償債務規模和信用風險不斷累積，致使經濟危機爆發的可能性增大。
因此，結合我國醫療公共產品供給的特征和馬克思經濟理論，在較長的一段歷史時期內，社會資本與政府部門共同提供醫療公共產品是客觀實際，作為社會資本的重要提供方，金融機構的債務性資本投入將持續作為公立醫療機構重要的外源性資本來源[7]。基于馬克思的經濟理論，為保障公立醫療機構的可持續發展，本文對公立醫療機構的金融負債結構、融資成本和信用風險做如下分析。
3基于經濟管理結果與財務數據的資本構成和信用風險分析
通過對某省內23家公立醫療機構(三級甲等綜合醫院4家、專科醫院(地市級)8家、二級綜合醫院(縣市級)11家)的調研，金融負債作為重要的外源性債務資本來源，其中以商業銀行貸款、融資租賃、商業信用和票據融資為主，輔之以政策性銀行貸款、信用證、保函、外國貸款、地方政府債券等融資形式[8]。
3.1金融負債成本匡算
3.1.1商業銀行貸款成本估算
通過調研，公立醫療機構貸款利率的價格差異較小，雖然三級甲等綜合醫院可以享受一定的優惠利率(下浮10%)，但優惠利率融資的比重較低;專科醫院(地市級)和二級綜合醫院(縣市級)貸款利率一般為基準利率或上浮不超過30%，因此在測算公立醫療機構貸款融資成本時，按照2020年3月公布的貸款市場報價利率LPR進行匡算。
3.1.2融資租賃成本匡算
公立醫療機構以融資租賃方式融資的成本匡算較為復雜，源于融資租賃公司較多，合同模板規范性較差，絕大多數租賃合同未標識利率，且存在通過保證金條款、服務費條款以及還款結構調整等方式提高收益率的情況，因此通過抽查23家公立醫療機構55筆融資合同，以現金流折現法確定其融資成本，通過測算后的平均XIRR進行匡算。①三級甲等綜合醫院融資租賃方式融資的平均成本(XIRR)為11.65%。②專科醫院(地級市)融資租賃方式融資的平均成本(XIRR)為12.00%。③二級綜合醫院(縣市級)融資租賃方式融資的平均成本(XIRR)為14.03%。
3.1.3商業信用和票據成本匡算商業信用融資成本表現為現金折扣的機會成本，實務中公立醫療機構的賬齡顯著高于現金折扣期限，因此按照零成本匡算;票據融資成本表現為商業銀行按照票面金額征收的0.05%～0.10%的手續費，而調研公立醫療機構票據平均開具期限為180d，因此，按照平均年費率0.075%匡算票據融資成本。
3.1.4金融債務成本匡算①三級甲等綜合醫院金融負債綜合融資成本的均值為4.85%，金融負債總規模為207649萬，金融負債收入比69.84%。②專科醫院(地市級)金融負債綜合融資成本的均值為8.06%，金融負債總規模為30655萬，金融負債收入比41.89%。③二級綜合醫院(縣市級)金融負債綜合融資成本的均值為12.92%，金融負債總規模為22026萬，金融負債收入比27.46%。
3.2基于融資成本和結構的信用風險分析
3.2.1三級甲等綜合醫院的信用風險表現為過高的債務規模和金融負債收入比率。雖然三級甲等綜合醫院在融資渠道和籌資成本方面具有明顯的優勢，但是持續增長的債務規模和財務費用致使醫療機構自身的現金流十分脆弱，資金時點性壓力突出，短期信用風險較高[9]。
3.2.2專科醫院(地市級)和二級綜合醫院(縣市級)的信用風險主要表現為融資成本較高和融資渠道單一。①成本差異:不同規模和等級的公立醫療機構融資成本差異較大，三級甲等綜合醫院的金融負債綜合融資成本僅為4.85%，而專科醫院(地級市)和二級綜合醫院(縣市級)的綜合融資成本明顯較高，這加劇了公立醫療機構的運營負擔，進而降低了其應對信用風險的能力[10]。②結構差異:三級甲等綜合醫院所運用的金融工具較多，且以融資成本較低的商業銀行貸款和票據為主;而專科醫院(地級市)和二級綜合醫院(縣市級)可供選取的金融工具單一，且以成本較高的融資租賃為主，進而金融資源區位分布的不均衡致使其面對重大不確定風險時缺乏彈性。
3.3基于醫療機構結余能力的信用風險分析
通過調研，23家公立醫療機構的平均結余率為-1.23%，公立醫療機構的整體結余能力較差，部分公立醫療機構常年虧損，依靠累積債務和政府補助維持運營。雖然公立醫療機構存在低估收益和資產的動因，主觀上公立醫院往往傾向于收入平衡或略有虧損的經營結果以獲得更多的政府補助支持;客觀上按照企業會計準則制定的資產折舊和攤銷制度與醫院的實際設備運營情況差異較大(會計準備要求的折舊期限一般為5年，醫療設備的平均使用年限為10年)，進而導致收益和資產被低估;但是持續的虧損和累積的債務風險會加劇累積公立醫療機構的信用風險，使得公立醫療機構在面對外部突發不確定因素時，缺少必要的資本積累和負債空間[11]。
3.4基于資產負債率的信用風險分析
通過調研，23家公立醫療機構的平均資產負債率高達76.75%，其中兩個醫療機構的資產負債率達到136.04%和147.74%，較高的資產負債率極大地制約了公立醫療機構的報表空間，過高的負債水平和融資成本導致公立醫療機構面對較大的不確定性時缺乏必要的準備和應對能力，同時公立醫療機構普遍的金融風險意識淡薄，進而可能對自身資信和行業信用造成不良影響。
綜上所述，公立醫療機構因其特殊的治理機制，其信用風險很少為外界關注，通過公立醫療機構金融負債結構、融資成本、結余能力、資產負債率的分析，公立醫療機構自身對沖金融風險的能力較差，可運用的金融渠道單一，面對市場不確定因素帶來的運營困境缺乏應對手段[12]。通過風險信息網、匯法網、風報等公開信用平臺查詢，部分公立醫療機構存在短期信用違約和訴訟記錄。公立醫療機構作為經濟社會的一個部門，其自身的信用風險將直接傳導至醫療行業、相關產業部分、金融機構等，進而存在誘發局部系統性風險的可能[13]。
4公立醫療機構信用風險管理與資本結構構建的政策建議
基于馬克思的共需品理論，醫療公共產品的供給應該遵循社會發展階段與公共需求相結合的原則。根據我國經濟社會的實際和普遍的國際經驗，由政府部門單獨提供醫療公共產品，一方面必定是低效率的，另一方面必然給財政帶來沉重的負擔;因此，在多元化醫療公共產品的供給過程中，金融機構的債務資本就成為補充醫療公共產品供給能力的重要外源性資本。那么如何正確地利用債務資本的杠桿作用，構建合理的資本結構?馬克思在其信用理論中給出了指引，鑒于信用杠桿的雙刃劍作用，馬克思指出信用經濟在擴大資本規模、投資規模的同時，其自發性和盲目性也會對社會資本起到摧毀性作用;因此根據馬克思的經濟原理提出如下建議。
4.1從上層建筑的角度出發，公立醫療機構應該完善法人治理機制，權責清晰，明確公立醫療機構融資額度審批程序和風險防控應對機制，既充分保證公立醫療機構的自主經營，又防止其依靠過度負債擴大規模，從而誘發信用風險[14]。
4.2從金融機構的角度出發，金融機構應增加對公立醫療機構的中長期信貸和專用設備貸款支持。醫療資產購置是公立醫療機構最主要的資本性投入，但是醫療資產的特殊性，決定了公立醫療機構在融資方式和擔保條件等方面受限，因此金融機構應針對醫療機構的特殊性進行產品設計，促進醫療機構的可持續發展。
4.3從公立醫療機構風險管理的角度出發，公立醫療機構應該加強營運資金管理，提高償債能力，降低短期信用風險;同時，在醫療風險管理體系的基礎上，建立信用風險儲備基金，根據公立醫療機構自身的現金支付能力、流動比率、負債率、結余能力等指標的變化，適時調整風險儲備基金的提取比例以應對信用風險[15]。
4.4從公立醫療機構資本結構的角度出發，公立醫療機構應優化金融工具結構，逐漸降低高成本金融負債比重，尤其是融資租賃等高成本負債占金融負債的比重;同時，適當增加成本較低的政策性銀行和地方政府專項債券所占金融負債的比重，多元化醫療資產購置方式，嚴格控制金融負債規模和杠桿系數，保證醫療健康產業持續發展[16]。
參考文獻：
[1]朱恒鵬.醫療衛生財政投入機制與國家治理體系現代化:學習黨的十九屆四中全會《決定》的體會[J].經濟學動態，2019(12):3-14.
[2]胡鈞，賈凱君.馬克思公共產品理論與西方公共產品理論比較研究[J].教學與研究，2008(2):9-15.
[3]鄢奮.現代西方公共產品理論的借鑒與批判[J].當代經濟研究，2012(10):54-57.
[4]弗里德里希·恩格斯，卡爾·馬克思.馬克思恩格斯選集:第3卷[M].2版.北京:人民出版社，1995:303.
[5]弗里德里希·恩格斯，卡爾·馬克思.馬克思恩格斯全集:第9卷[M].北京:人民出版社，1961:145.
作者：陳輝李娟
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