本文摘要：摘要:[目的]將循證所得的減輕留置胃管操作所致病人不舒適的最佳證據應用于臨床，以提高醫務人員在留置胃管操作中對最佳證據應用的依從性，減輕病人的不舒適。[方法]通過對減輕留置胃管所致病人不舒適相關主題的檢索和質量評價，總結了7條最佳證據，并結合臨
摘要:[目的]將循證所得的減輕留置胃管操作所致病人不舒適的最佳證據應用于臨床，以提高醫務人員在留置胃管操作中對最佳證據應用的依從性，減輕病人的不舒適。[方法]通過對減輕留置胃管所致病人不舒適相關主題的檢索和質量評價，總結了7條最佳證據，并結合臨床情景和專業判斷制訂了6條質量審查標準，在胃腸外科病房完成質量審查工作。[結果]經過2輪質量審查，醫務人員對應用屏氣置管法減輕病人不舒適證據的掌握應用情況由0提升到了94.7%，對心理護理中增加病人對操作者的信任證據的掌握應用情況由30.8%提升到了69.2%，其余4條證據的掌握應用情況均提升至100.0%。
證據應用后，病人的疼痛、不舒適感覺和惡心的發生率均低于證據應用前(P<0.05)，病人置管前后脈搏、血壓的波動幅度亦小于證據應用前(P<0.05)。[結論]減輕留置胃管所致病人不舒適的最佳證據應用，減輕了留置胃管操作給病人帶來的疼痛、惡心和整體的不舒適，降低了該操作所致病人的應激反應，同時并沒有增加置管的難度。
關鍵詞:胃管;不舒適;循證;護理;最佳證據;實踐
留置胃管是臨床上常用的診斷和治療手段，主要用于胃腸減壓、管飼和病情觀察等，但操作過程會給病人帶來了嚴重的疼痛、惡心、嘔吐、異物感、窒息感等不舒適體驗。有研究發現，留置胃管所致不舒適在病人所有不舒適的體驗中僅次于動脈血氣穿刺操作，位居第2位[1]，部分醫務人員雖已意識到留置胃管操作給病人帶來的不舒適體驗，并且采取了一定的措施來減輕病人的不舒適，但不足30%的醫務人員認為其采取的措施有效，醫務人員期望能夠獲得最佳證據來有效減輕留置胃管所致病人的不舒適[2]。
目前，減輕留置胃管所致病人不舒適的常見處理措施多集中于藥物治療[1-5]、技術革新[6-7]、舒適策略、暗示療法等心理護理療法[8-9]，每種改善措施均不同程度地減輕了留置胃管所致病人的不舒適，但單一方法改善效率有限，且研究質量參差不齊。本研究將采用循證方法，找出減輕留置胃管所致病人不舒適的最佳證據，并將其形成集束化干預措施應用于臨床，提高醫務人員對最佳證據應用的依從性，減輕病人的不舒適。
1資料與方法
1.1研究團隊組成
本研究團隊包括證據總結和質量審查2個小組，其中證據總結小組由3名經過系統化循證護理培訓，并取得碩士研究生學歷的人員組成，主要負責證據檢索、證據質量評價和證據匯總工作;質量審查小組由6名成員組成，胃腸外科護士長擔任組長，負責項目的整體規劃和培訓，保障項目的實施質量，1名護理部副主任負責項目的推進和流程決策，由1名醫生和2名護理組長負責質量審查和數據收集，1名在讀碩士研究生負責數據分析。
1.2證據總結
1.2.1文獻檢索
證據總結小組以nasogastrictube、NGT、gastrictube、discomfort、pain、nausea、vomit、retch、gagging、nursing、management為英文關鍵詞，不舒適、疼痛、惡心、嘔吐、異物感、護理、管理為中文關鍵詞進行了文獻檢索，檢索資源包括theCochraneLibrary、OVID(其中包含JBI循證衛生保健中心圖書館內容)、EBSCO循證資源數據庫、美國指南網、蘇格蘭指南網、英國國立健康與臨床優化研究所指南庫和醫脈通等臨床實踐指南網，并補充檢索了PubMed、EMbase、CINAHL、Sinomed、中國知網(CNKI)、維普(VIP)和萬方醫學數據庫等原始研究數據庫中關于減輕留置胃管所致病人不舒適的所有指南、系統評價、證據總結、最佳實踐及原始研究，檢索時間均為建庫至2018年12月1日。
1.2.2納入文獻基本情況
本研究共納入12篇文獻，其中包括證據總結1篇[10]，系統評價2篇[1，3]，隨機對照試驗(RCT)研究9篇[4，6，8-9，11-15]，所有文獻均采用JBI循證衛生保健中心2016年11月推出的文獻質量評價工具[16-17]及JBI證據預分級及證據推薦級別系統[18]，由2名碩士研究生對文獻質量進行分別評價，最后對評價結果不同或有疑問的證據，由第3名經過循證護理系統化培訓老師進行重新評價，3人探討，最終決定證據是否納入，并進行等級劃分，給出推薦級別。
1.2.3最佳證據生成
減輕留置胃管操作所致病人不舒適的最佳證據匯總如下:①留置胃管操作前使用利多卡因噴霧或霧化口和(或)鼻和(或)喉和(或)鼻咽部和(或)口咽部或利多卡因膠漿滴鼻，可減輕留置胃管所致病人的疼痛和不舒適(Level1A級證據，A級推薦);②留置胃管前靜脈輸注甲氧氯普胺，能夠減輕留置胃管所致病人的疼痛、惡心及整體的不舒適情況(Level1C級證據，A級推薦);③留置胃管前靜脈推注咪達唑侖，能夠減輕留置胃管所致病人的疼痛和不舒適(Level1C級證據，B級推薦);④留置胃管前口服鹽酸達克羅寧膠漿和(或)滴鼻，能夠減輕留置胃管所致病人的惡心、嘔吐等不舒適(JBI，Level1C級證據，B級推薦);⑤留置胃管前體腔器械導入潤滑劑滴鼻聯合口服并用其潤滑胃管，能夠減輕留置胃管所致病人的惡心、嘔吐等不舒適(Level1C級證據，B級推薦);⑥非吞咽置管法，即置管前胃管的潤滑長度延長至需置入長度(45~55cm)，在置管過程中要求病人屏氣，胃管沿選定鼻孔送至病人咽喉部(14~16cm)后囑病人張口，檢查胃管是否盤曲在口腔中，然后囑病人全身放松，深呼吸10s，待適應胃管在鼻咽喉的感覺后繼續屏氣將胃管插入至預定長度，該技術能夠提高胃管置管成功率，降低惡心等不舒適感的發生率(Level1C級證據，A級推薦);⑦心理暗示療法能夠減輕留置胃管所致病人的焦慮情況，增加其舒適度(Level1C級證據，B級推薦)。
2減輕留置胃管所致病人不舒適的最佳證據應用
2.1基線審查由質量審查小組組織完成質量審查工作。
2.1.1構建審查標準
①留置胃管前使用利多卡因、甲氧氯普胺、咪達唑侖、鹽酸達克羅寧膠漿、體腔器械導入潤滑劑等藥物;②留置胃管時胃管的潤滑長度延長至需置入長度(45~55cm);③在置管過程中要求病人屏氣，胃管沿選定鼻孔送至病人咽喉部(14~16cm)后囑病人張口，檢查胃管是否盤曲口腔中，然后囑病人全身放松，深呼吸10s，待適應胃管在鼻咽喉的感覺后繼續屏氣將胃管插入至預定長度;④留置胃管前，采用通俗易懂的語言，如:“留置胃管只需要幾分鐘的時間，很簡單的，不用緊張，留置胃管相當于救命管，是治療該病的重要手段之一，是必須要留置的”，增加病人對操作的接受度;⑤留置胃管時，護士告知病人留置胃管是常用護理操作，護士工作經驗豐富，留置胃管技術非常嫻熟，只要配合，會很快完成操作，增加病人對護士的信任;⑥留置胃管操作過程中和操作后，護士給予病人及時的肯定和鼓勵，且貫穿于整個置管過程中。比如鼓勵、肯定病人“您配合得很好，就這樣保持著，馬上就置好了，堅持一下，非常好，胃管給您置好了，您今天的表現非常棒”等語言。
2.1.2選擇審查場所及審查對象
選擇廣州市某三級甲等醫院胃腸外科病房開展項目審查，胃腸外科病房現有床位45張，護士26名，均為注冊護士，病房執行留置胃管操作數量每年達150余例，為全院留置胃管操作開展數量最多的科室。研究對象納入標準:①遵醫囑需病房留置胃管的病人;②年齡>18歲。排除標準:①對局部麻醉藥過敏者;②卟啉癥病人、未經控制的癲癇病人、阿斯綜合征病人、預激綜合征以及嚴重傳導阻滯(包括竇房、房室及心室內傳導阻滯)病人。
2.1.3確定資料收集方法
2018年6月10日—2018年7月30日針對審查標準進行為期1.5個月的現狀審查，并進行常規留置胃管操作所致病人疼痛、惡心、整體不舒適狀況，置管前后血壓、脈搏變化以及置管難度的基線調查。①針對第1條審查指標，通過問卷調查和查看醫囑系統，確定留置胃管操作前有無利多卡因、甲氧氯普胺、咪達唑侖、鹽酸達克羅寧膠漿、體腔器械導入潤滑劑等藥物的了解應用情況。②針對第2條、第3條審查指標，通過問卷調查和觀察法，調查非吞咽置管技術和心理暗示療法的了解應用情況。③通過現場追蹤觀察完成常規留置胃管操作所致病人疼痛、惡心、嘔吐和整體的不舒適情況以及置管難度和病人血壓、脈搏的變化情況的基線資料調查。
2.1.4基線審查對象
本次基線審查對象為2018年6月10日—2018年7月30日需在病房執行留置胃管胃管操作的病人，共納入病人46例，同時納入本科室的26名護士和8名醫生作為基線審查對象，以評價醫護人員對減輕留置胃管所致不舒適相關證據的了解應用情況。
2.2應用證據
2.2.1選擇臨床實施證據
請胃腸外科26名護士和8名醫生依據FEMA原則，即證據的可行性(feasibility)、適宜性(appropriateness)、臨床意義(meaningfulness)及有效性(effectiveness)，函詢、評價上述證據在臨床中實施的可行性、適宜性、臨床意義和有效性，并進行打分，結合證據的等級和推薦級別，確定最終的臨床實施證據，在藥物應用中選擇利多卡因，在技術應用中選擇非吞咽置管法，在心理護理中選擇心理暗示療法。
2.2.2分析促成和障礙因素，制定臨床策略
由科室成立由科主任、護士長、醫療組長和護理組長組成的質量小組，醫護人員共同分析討論障礙因素及相應臨床策略。
2.2.2.1障礙因素
1:醫院目前僅有利多卡因注射液，沒有利多卡因噴霧劑和利多卡因膠漿，利多卡因的應用方案尚不明確針對障礙因素1制訂以下臨床實施策略:①根據現有條件和病人的特點，最終決定選用2%的利多卡因注射液(5mL，每支0.1g)，并購買容量為10mL的360°旋轉噴霧瓶，兩者結合組成利多卡因噴霧劑。具體應用方法為:留置胃管前將1支利多卡因加入噴霧瓶，噴雙側鼻孔和咽喉部，雙側鼻孔各噴1mL，剩余3mL噴于咽喉部，2~5min后待口鼻咽部出現麻木感時置管。②確定應用對象為年齡>18歲，需病房留置胃管的清醒病人，排除對利多卡因過敏和心功能障礙等有利多卡因應用禁忌證的病人。
③由醫生經過評估后，根據病人的實際情況開具留置胃管操作和利多卡因的使用醫囑。
2.2.2.2障礙因素2、障礙因素3:
醫生、護士不熟悉利用利多卡因、非吞咽置管法和正性心理暗示來減輕留置胃管所致不舒適的相關知識;沒有相關的操作流程和制度，來指導利多卡因、非吞咽置管法和心理暗示療法在實際留置胃管過程中的應用針對障礙因素2和障礙因素3制定以下臨床實施策略:①根據最佳證據，在常規留置胃管操作的基礎上，重新構建新的留置胃管操作流程，詳見圖1。②利用科室業務學習的機會，向科室全體醫護人員講解新的留置胃管操作流程，以及利多卡因、非吞咽置管法和心理暗示療法在減輕留置胃管操作所致病人不舒適中的應用形式和原理，做到科室全員知曉。
③將新的留置胃管流程以及最佳證據的來源及作用原理整理成冊，供科室醫護人員學習，同時將其納入新入職護士的崗位培訓計劃中，保障其應用的持續性。④由醫生將利多卡因加入留置胃管醫囑形成新的醫囑套餐，提醒醫護人員利多卡因及其他最佳證據的應用。⑤由科室操作培訓組長依照基于最佳證據的留置胃管操作流程，對科室全體護士進行規范化培訓考核，保障新流程應用的準確性。⑥由護理組長每天統計新的留置胃管操作流程的實施情況及存在的問題，并在每天醫護晨間交班時匯報，保障新方法的落實和質量的持續改進。
2.2.3證據應用后質量審查
2018年8月—2018年10月，在常規治療護理的基礎上，采用依據最佳證據重新構建的留置胃管操作流程，進行胃管留置操作。將本科室的26名護士和8名醫生以及符合納入排除標準的76例需留置胃管的病人作為研究對象，根據審查標準對最佳證據的實施達標情況進行審查，并對該操作所致病人的不舒適等情況進行評價。
2.2.3.1疼痛
采用視覺模擬評分法評估病人留置胃管時的鼻部和喉部疼痛情況，0~10個數字代表疼痛的程度，0代表沒有任何疼痛，10代表非常疼痛，請從0~10這11個由低到高的數字中選擇能代表疼痛程度的數字。
2.2.3.2不舒適
采用視覺模擬評分法評估病人留置胃管操作所致整體不舒適的感覺，0~10個數字代表不舒適的程度，0代表沒有任何不舒適，10代表非常不舒適，請從0~10這11個由低到高的數字中選擇能代表不舒適程度的數字。
2.2.3.3惡心、嘔吐的發生率收集胃管留置操作過程中病人惡心、嘔吐的發生情況。2.2.3.4血壓、脈搏測量病人留置胃管操作前后的血壓和脈搏。
2.2.3.5留置胃管的難度采用視覺模擬評分法由留置胃管操作人員自評留置胃管的難度，0~10個數字代表留置胃管操作的難度，0代表沒有任何難度，10代表非常難，請從0~10這11個由低到高的數字中選擇能代表留置程度的數字。
3結果
3.1研究對象的一般資料情況
證據應用前共納入病人46例，其中腸梗阻病人40例，胃鏡檢查后需重新置管者6例;年齡(52.8±13.8)歲;男26例，女20例。證據應用后共納入病人72例，其中腸梗阻病人65例，胃鏡檢查后需重新置管7例;年齡(54.6±11.3)歲;男42例，女30例。
3.2證據應用后審查指標的達標情況證據應用前后各審查指標的達標情況，第1條和第3條審查指標由應用前的0%分別提升到了100.0%、94.7%;第2條、第4條和第6條審查指標由應用前的46.0%、84.6%、76.9%均提升到了100.0%，第5條審查指標由應用前的30.8%提升到了69.2%。
4討論
4.1最佳證據的應用可促進醫護人員的行為改變質量審查結果顯示，最佳證據應用后各審查指標均有不同程度的提高，諸多因素促進了醫護人員行為的改變，包括醫院及科室對項目開展的鼓勵和支持，質量審查團隊間良好的溝通與協作，資源的有效整合，規范化流程的制訂與培訓以及有效的監督考核等。第1條、第2條、第4條和第6條審查指標在證據應用后的使用率均提升至100%，第3條審查指標即“在置管過程中要求病人屏氣，胃管沿選定鼻孔送至病人咽喉部(14~16cm)后囑病人張口，檢查胃管是否盤曲口腔中，然后囑病人全身放松，深呼吸10s，待適應胃管在鼻咽喉部的感覺后繼續屏氣將胃管插入至預定長度”的使用率由證據應用前的0%提升到證據應用后的94.7%，證據應用后有4例病人在留置胃管過程中未應用該條證據，分析原因為:該部分病人對屏氣的耐受性較差，屏氣時間較短，在留置胃管操作過程中難以協助完成屏氣置管操作。第5條審查指標即“留置胃管時，護士告知病人留置胃管是我們的常用護理操作，護士工作經驗豐富，留置胃管技術非常嫻熟，只要您配合，會很快完成操作，以增加病人對護士的信任”。
在證據應用前已有30.8%的護理人員在留置胃管操作中應用該種方法，但證據應用后該方法的使用率僅提升至69.2%，尚有30.8%的護理人員未在留置胃管操作中使用該種方法，分析原因為科室新護士操作經驗少，沒有底氣使用“護士工作經驗豐富，留置胃管技術非常嫻熟，只要您配合，會很快完成操作的”等話語，此外也可能與護士含蓄、內斂、謙虛和不善張揚的性格有關。
4.2最佳證據的應用有利于促進臨床護理質量的改進
證據應用后留置胃管操作所致病人疼痛、惡心和整體不舒適的感覺均低于證據應用前，雖然證據應用前后均有2例病人發生嘔吐，但證據應用前嘔吐均發生在插管后，插管前未有嘔吐，而證據應用后的嘔吐發生者，均在插管前已存在嘔吐，同時證據應用后病人血壓、脈搏的波動情況均低于證據應用前，說明最佳證據的應用能夠減輕留置胃管操作給病人帶來的應激反應。
臨床護理質量的改善離不開科學證據的綜合應用，本研究在減輕留置胃管所致病人的不舒適中，綜合了藥物、技術和心理護理三大證據，其中利多卡因在減輕留置胃管所致的不舒適中作為表面麻醉劑使用，具有起效快、作用強而持久、穿透力強及安全范圍較大等特點，同時無血管擴張作用及對組織幾乎沒有刺激性;非吞咽留置胃管技術將留置胃管時胃管的潤滑長度延長至需置入長度，可以減少胃管經過咽喉部時摩擦引起的反射性惡心、嘔吐的發生，同時該技術在置管過程中要求病人屏氣，屏氣時會蓋住喉部，聲門關閉，胃管不易進入氣管引起反射性地咳嗽，同時不會增加吞咽動作給病人帶來的不舒適[6]。
暗示療法是現代心理療法的重要組成部分，其全面綜合應用或者輔助應用在疾病治療中均取得了一定效果，主要通過降低治療過程中的不良心理應激反應，減少對治療的阻抗，增加治療的信心和對醫務人員的信任等途徑來發揮作用[19]，但不恰當的心理暗示可能對病人的生理和心理造成不良影響。所以臨床應用過程中，建議結合病人的實際情況由經過相應培訓的、有經驗的醫務人員實施。目前，雖然最佳證據的綜合應用在減輕留置胃管所致病人的不舒適中取得了一定效果，但并沒有消除不舒適的存在，期望在今后的科學研究中，能夠有更多高質量的、有效的研究來探索進一步減輕甚至消除該操作給病人帶來的不舒適，提升病人的生活質量。
4.3最佳證據的應用應考慮本土化
證據應用強調護理決策要基于最佳證據，但應用證據不是照搬證據，必須結合病人的實際情況、所處的臨床情景和專業的判斷來做出決定[20]。本研究證據匯總顯示，留置胃管前使用利多卡因、甲氧氯普胺、咪達唑侖、鹽酸達克羅寧膠漿、體腔器械導入潤滑劑等藥物均能減輕留置胃管操作所致病人的不舒適，但考慮到各類藥品應用的可行性、適宜性、價格以及病人的特點，最終確定選用2%的利多卡因注射液(5mL，每支0.1g)，并購買容量為10mL的360°旋轉噴霧瓶，兩者結合組成利多卡因噴霧劑噴雙側鼻孔和咽喉部來應用到臨床;在非吞咽置管法中，要求病人留置胃管時取去枕仰臥，頭部稍后仰，頸部伸直體位，但留置胃管過程中若病人出現嘔吐，該體位可能會增加誤吸的風險，所以在最佳證據應用過程中依然采用了傳統置管法的半坐位或坐位體位。
5結論
減輕留置胃管所致病人不舒適的最佳證據應用，減輕了留置胃管操作給病人帶來的疼痛、惡心和整體的不舒適，降低了該操作所致病人的應激反應，同時并沒有增加置管的難度。但在證據應用過程中發現，對于留置胃管前存在嚴重嘔吐的病人，最佳證據的應用并沒有減輕該操作給病人帶來的不舒適，因此，該最佳證據應用的適宜人群還需進一步深入探討。
參考文獻:
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