前外側入路微創經皮鈦板內固定技術治療脛骨遠端骨折的效果

所屬分類：醫學論文閱讀次時間：2020-04-15 10:53

本文摘要：摘要:目的總結前外側入路微創經皮鈦板內固定(MIPPO)技術治療脛骨遠端骨折的效果。方法采用前外側入路MIPPO技術治療31例脛骨遠端骨折患者。記錄骨折愈合時間，觀察切口感染情況。術后3個月參照Johner-Wruhs評分標準評價臨床療效。結果31例均獲得隨訪，時間3～

　　摘要:目的總結前外側入路微創經皮鈦板內固定(MIPPO)技術治療脛骨遠端骨折的效果。方法采用前外側入路MIPPO技術治療31例脛骨遠端骨折患者。記錄骨折愈合時間，觀察切口感染情況。術后3個月參照Johner-Wruhs評分標準評價臨床療效。結果31例均獲得隨訪，時間3～18個月。1例出現切口邊緣皮膚部分壞死，經換藥后愈合;其余30例切口愈合良好，無切口感染情況發生。骨折均愈合，愈合時間12～16(14.32±3.38)周。術后3個月，參照Johner-Wruhs評分標準評定療效:優24例，良6例，差1例，優良率96.77%。結論前外側入路MIPPO技術治療脛骨遠端骨折具有良好的臨床效果。

　　關鍵詞:微創經皮鈦板內固定技術;脛骨遠端骨折;前外側入路

骨科微創手術

　　脛骨遠端骨折常為高能量損傷引起，因小腿前內側局部軟組織條件差，容易在創傷中受到破壞，而小腿前外側因軟組織豐富在創傷中保留較完整。2009年3月～2016年10月，筆者在應用解剖學基礎上，利用小腿遠端前外側入路微創經皮鈦板內固定(MIPPO)技術治療31例脛骨遠端骨折患者，療效滿意，報道如下。

　　1材料與方法

　　1.1病例資料

　　本組31例，男24例，女7例，年齡20～65歲。骨折AO分型:42A1型3例(骨折偏骨干遠端)，43A1型5例，43A2型9例，43A3型12例，43B1型2例。單純脛骨遠端骨折4例，合并腓骨遠端骨折21例，合并腓骨近中段骨折6例。致傷原因:車禍傷14例，重物砸傷7例，墜落傷5例，運動損傷5例。小腿遠端外側皮膚軟組織無明顯損傷或損傷輕微，伴有小腿遠端內側等其它部位皮膚軟組織損傷27例，其中開放骨折14例(骨折Gustillo分型:Ⅰ型3例，Ⅱ型11例)。開放損傷均急診行傷口清創縫合、骨折手法復位石膏外固定或跟骨牽引復位，待皮膚軟組織條件改善后再行二期骨折內固定。

　　1.2手術方法

　　硬膜外麻醉或腰硬聯合麻醉。患者仰臥位。腓骨遠端骨折均予MIPPO技術或切開復位內固定術治療，先行容易復位、有利于恢復小腿長度的手術。脛骨骨折內固定術在C臂機透視下進行，手法牽引初步復位，在小腿遠端(踝關節間隙上1.0～1.5cm)前外側取橫弧形小切口，由內上略微斜向外下，長約3cm，暴露脛前肌腱、拇長伸肌腱、趾長伸肌腱。在拇長伸肌腱與趾長伸肌腱之間貼脛骨遠端外側骨膜表面向脛骨近端逆行插入脛骨遠端外側解剖鎖定鋼板，C臂機正、側位透視觀察骨折復位情況及鋼板位置，骨折復位及鋼板放置不滿意予以調整，骨折復位困難時可小切口協助復位，可予復位巾鉗或克氏針臨時固定。

　　骨折復位及鋼板放置位置均滿意后利用同型鋼板定位技術分別行骨折遠、近端固定，在需置入螺釘位置做約1.5cm小切口，鈍性分離至鋼板表面，在鎖定套筒保護下鉆孔，再置入鎖定螺釘。關節內骨折可在透視下撬撥復位，必要時切開探查關節面復位情況，骨折復位滿意后予以克氏針或中空螺釘固定。對骨質缺損較多者予以同種異體骨植骨。術后注意預防感染及消腫治療，指導患肢功能鍛煉(術后第2天即可開始肌肉靜力練習及足趾屈伸活動鍛煉)，預防下肢深靜脈血栓，定期攝X線片復查。

　　2結果

　　31例均獲得隨訪，時間3～18個月。1例出現切口邊緣皮膚部分壞死，經換藥后愈合;其余30例切口愈合良好，無切口感染情況發生。骨折均愈合，愈合時間為12～16(14.32±3.38)周。術后3個月參照Johner-Wruhs評分標準評價療效:優24例，良6例，差1例，優良率96.77%。

　　3討論

　　MIPPO技術治療脛骨遠端骨折以往多采用小腿內側入路，因內側切口放置鋼板符合張力帶固定要求，操作簡單安全，不易出現重要神經血管損傷[1-2]。但小腿內側皮膚在創傷中往往損傷較重，不能承受手術切口的損傷及術后腫脹反應，勉強使用易導致切口感染、皮膚壞死及鋼板外露等嚴重并發癥[3]。小腿前外側入路以往多用于脛骨遠端骨折切開復位內固定術，但該術式切口長達10～20cm，軟組織剝離較多，創傷較大。采用前外側入路MIPPO技術治療脛骨遠端骨折則可避免切開內固定所致手術創傷過大的問題，亦可較好避開小腿內側皮膚損傷區域，安全性好。

　　本組1例出現切口邊緣皮膚部分壞死，經換藥后愈合，其余30例切口愈合良好，無切口感染情況發生。患者傷口感染率較低的原因可能是手術創傷小，手術入路區域軟組織豐富，血運良好，抗感染能力強。31例患者骨折均愈合，時間12～16(14.32±3.38)周。推測由于MIPPO技術治療脛骨遠端骨折能夠使患者骨折處有更好的受力結構，骨膜等軟組織損傷小，骨折端血供保留較好，所以骨折愈合時間縮短，愈合情況更好，整體的治療優良率較高(達96.77%)。

　　筆者認為，當患者小腿內側皮膚條件不好時，前外側入路MIPPO技術治療脛骨遠端骨折是一個很好的選擇，具有良好的療效。注意事項:①由于小腿前外側有較豐富的皮膚軟組織、肌肉覆蓋，MIPPO技術置入鋼板螺釘較內側困難，小腿前外側有脛前動脈、腓深神經、腓淺神經通過，手術仍有損傷重要神經血管的可能。通常手術切口設計在小腿脛骨遠端前外側踝關節間隙上1.0～1.5cm處，取橫弧形或橫斜向小切口，方向由內上略微斜向外下，長約3cm即可，切口不可過度外延，以免傷及外側腓淺神經。

　　②切開深筋膜后注意找出拇長伸肌腱與趾長伸肌腱的間隙，在此間隙緊貼脛骨遠端外側骨膜表面逆行插入脛骨遠端外側解剖鎖定鋼板，可有效避免損傷脛前動脈及腓深神經。在小切口經皮置入近端鎖釘時，注意鈍性分離皮下軟組織及肌肉至鋼板表面，再置入鎖定套筒，避免近端鎖釘置入時損傷脛前動脈及腓深神經等重要血管神經。③要注意預防創緣皮膚壞死、感染等并發癥，手術時機應選擇在全身情況穩定(如糖尿病情控制良好等)、患處消腫徹底、皮膚軟組織條件較好時。④術中操作需輕柔，避免粗暴、反復而加重軟組織損傷及術后腫脹;盡量保護好皮膚軟組織，盡可能少剝離骨膜，不涉及關節面，不過度強調解剖復位;骨質缺損必要時需植骨，以減少骨折不愈合的發生。

　　參考文獻:

　　[1]徐顯春，齊保闖，唐強.兩種方法內固定治療脛骨下段骨折療效比較[J].臨床骨科雜志，2018，21(2):203-205.

　　[2]袁龍華，王玉樹，孫亞明，等.脛骨遠端前外側鎖定鋼板倒置治療脛骨平臺后外側骨折[J].臨床骨科雜志，2018，21(3):338-339.

　　[3]王文強.聯合小切口鈦鋼板內固定治療跟骨粉碎移位骨折療效分析[J].醫學臨床研究，2013，30(7):1433-1434.

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