本文摘要：[摘要]目的旨在為大型醫療機構應對突發傳染病暴發疫情提供參考。方法本文總結了某大型醫療機構新型冠狀病毒肺炎疫情期間如何從門診、住院部、工作人員防護等方面進行風險排查，以及如何將國家規范指南落地的管理經驗。結果2020-01-23/02-26該院共上報新型冠
[摘要]目的旨在為大型醫療機構應對突發傳染病暴發疫情提供參考。方法本文總結了某大型醫療機構新型冠狀病毒肺炎疫情期間如何從門診、住院部、工作人員防護等方面進行風險排查，以及如何將國家規范指南落地的管理經驗。結果2020-01-23/02-26該院共上報新型冠狀病毒肺炎疑似病例41例，其中確診病例4例，確診病例出現時間點與成都市疫情高峰相吻合。疫情期間患者和工作人員未發生新型冠狀病毒肺炎院內感染。結論通過各級風險排查和執行綜合防控策略，新冠流行期間該院醫院感染防控工作成效較好。
[關鍵詞]2019新型冠狀病毒;醫院感染防控;效果評價
2019-12以來，湖北省武漢市陸續發現了多例新型冠狀病毒感染肺炎(以下簡稱“新冠肺炎)患者，隨著疫情的蔓延，全國31個省市自治區相繼發現感染病例[1]。2020-01-21國家衛健委將新型冠狀病毒肺炎納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病并按甲類傳染病管理[2]。《新型冠狀病毒肺炎診療方案(6版)》指出新冠肺炎的傳染源包括新冠肺炎患者和無癥狀感染者;傳播途徑主要經呼吸道飛沫傳播和密切接觸傳播，在相對封閉的環境中長時間暴露于高濃度氣溶膠存在經氣溶膠傳播可能，且人群普遍易感[1]。
醫療論文范例：醫療機構工作績效評估現狀及建議探討
無癥狀感染者成為傳染源、氣溶膠成為可能傳播途徑給感染防控帶來了新的挑戰。面對新型冠狀病毒肺炎疫情國家發布了一系列診療及防控指南，醫療機構如何將指南要求落在實處面臨嚴峻挑戰，在防控實踐過程中仍存在很多難點亟需解決。本文總結了成都市第三人民醫院在新冠肺炎疫情期間從門診、住院部、人員和基礎感控四個方面落實國家規范和指南過程中的經驗總結，為綜合醫療機構疫情防控工作落實提供參考。成都市第三人民醫院是一所大型三級甲等綜合教學醫院，地處成都市中心區域，人流量大，人員結構復雜，年門診量136萬人次，現有職工2500余人。該院是成都市新型冠狀病毒肺炎發熱門診定點單位，設有呼吸內科、急診科和感染性疾病科等感染高風險科室。自新冠肺炎疫情發生以來，該院從2020-01-15開始展開應對新冠肺炎疫情相關工作部署，并隨后啟動了醫院突發公共衛生事件應急預案，成立新冠肺炎疫情防控領導小組，進行職責分工，組織全員培訓，并開展應急演練。
1新冠肺炎疫情綜合防控策略
突發傳染病暴發時大型醫療機構做好風險管控和早期識別極為重要，可采取綜合防控策略：①對醫療機構的整體分區進行風險排查，加強發熱門診區域管理，加強預檢分診，優化工作流程，預計就診量，建立相應的隔離區域，同時開展醫技部門風險排查;②加強住院患者的風險排查，難點在于人員的流動性，建立報告和篩查機制，設立單間隔離病房，用于風險患者的排查;③加強全體員工防護的風險排查：醫務人員防護用品使用是防控關鍵點，標準預防是重點，全面覆蓋是難點，防護用品需正確使用，培訓與演練交替，防護用品由醫院統一調撥;④加強手衛生、診室的通風管理與環境清潔衛生管理、醫療廢物及污水、織物管理等基礎感控措施。
1.1門診患者防控策略
1.1.1擴大發熱門診留觀區域
新冠肺炎患者大部分來自門診，發現新冠疑似患者后立即就地隔離留觀是降低疾病傳播最佳策略。該院發熱門診原始隔離留觀床位3張，經醫院討論決定將臨近發熱門診的內分泌代謝門診臨時改造為發熱門診留觀區，增加留觀床位8張，專門用于疑似新冠肺炎患者隔離留觀。
1.1.2門診區域調整
該院門診分為5個診區，門診一區主要為內科診區，包括呼吸科、消化內科、腎臟內科等診療科室。新冠肺炎疫情期間，且正值冬季呼吸道疾病高發期，呼吸科就診人數多，且多數有呼吸道相關癥狀，疾病傳播風險高。臨時調整門診分區，門診一區只保留呼吸科，其余科室搬至門診四區就診。如出現重癥疑似新冠患者，則就近在急診科隔離搶救室搶救[3]。區域調整后將高風險區域限定在了急診、門診一區和發熱門診幾個相鄰區域，降低了其余區域傳播風險。
1.2住院患者防控策略
1.2.1病區管理
每個病區均預留1間隔離病室，用于新冠肺炎疑似患者臨時救治;病區內限制加床，保證床間距至少1m，禁止在過道內加床;病區內若發現疑似新冠肺炎患者應立即單間隔離，并保證工作人員相對固定，同時工作人員采取相應防護措施。病房內加強通風，通風不良則使用空氣凈化消毒設備消毒空氣或無人時采用紫外線照射消毒空氣。
1.2.2設置住院隔離病區在院內設置住院隔離病區，用于集中收治住院部待排查或疑似新冠肺炎患者，以降低普通病區患者及醫務人員暴露風險。
1.2.3患者管理排查在院患者近14d行蹤及新型冠狀病毒肺炎患者可能接觸史。每日監測患者體溫、癥狀和體征，如有不明原因的發熱、呼吸道或肺炎等癥狀，及時組織院內專家組會診。
1.2.4家屬、陪伴及探視管理給家屬和陪伴人員制作并發放探視證和陪伴證。對于病情較輕、自理能力尚可的患者原則上不設陪護、不允許探視。因病情需要確需探視者憑探視證和身份證進行探視;確需陪護者陪護人員應相對固定、不隨意調換，憑陪護證和身份證出入病區。各病區加強對患者、家屬及陪伴人員健康教育，指導其正確呼吸咳嗽禮儀及手衛生知識。
1.3人員風險排查管理
醫療機構工作人員包括醫務人員、行政工作人員、工勤人員、陪伴和外來辦公等所有進入醫療機構內人員，排查內容包括體溫、呼吸道癥狀及近14d是否外出(離開成都)，及是否有新冠肺炎患者接觸史等流行病學史。復工后建立員工健康管理機制，每日監測工作人員體溫及呼吸道相關癥狀。科室如在短期內(如1～2d內)發生2例及2例以上的工作人員發熱伴呼吸道癥狀或聚集性發病，及時上報科室主任及醫院感染管理部。工作人員休息期間應減少外出(離開成都市)，避免群體性聚餐行為，如確需外出(離開成都市)應報告科室管理人員。在新冠肺炎疫情期間，采取門診限號、輪班等形式合理安排工作人員工作，避免過度勞累。此外，工作人員和患者盡量單獨就餐，避免堂食;就餐期間盡量減少相互交流。
1.4防護用品管理
在疫情發生初期，防護用品資源緊張是全國各大醫療機構面臨的難題。防護用品不足，新冠肺炎疑似患者激增，醫院既要保證及時救治患者又要保證醫務人員安全，這給醫院管理者提出巨大挑戰。基于此背景該院制定了重點崗位防護用品物資管理方案，要求全院所有工作人員在院工作期間至少采取一級防護，再按照國家標準防護原則優先保障重點崗位高風險區域、高風險操作、高風險人員。當這些崗位防護用品仍不能滿足時采用替代方案進行人員防護。
2防控結果及效果評價
2.1成都市新冠確診病例與該院新冠肺炎疑似和確診病例走勢
該院第1例新冠疑似病例出現在1月23日，2月18日出現最后1例新冠疑似病例，截止2020-02-26，該院共上報新冠疑似病例41例，其中確診病例4例，確診病例均轉入定點收治單位治療。該院新冠疑似病例高峰出現在1月28日和2月10日，確診患者高峰出現在1月27日、2月3日和2月7日，成都市新冠確診患者高峰出現在1月29日、2月3日和2月8日，2月18日后無新增確診病例。該院新冠確例高峰及無病例發生時間與成都市基本一致。
3討論
面對突然傳染病暴發，醫療機構盡快啟動院內突發公共衛生應急預案對于傳染病防控具有重要意義。在整體部署過程中局部功能調整和劃分區域可以很大程度降低傳播風險。該院疑似和確診病例門診來源(80.00%)。因此，本次疫情中湖北省外醫療機構應對重點應放在病例篩查上，特別是門診患者篩查。門診是所有患者就診必經之地，通過各級預檢分診、檢查檢驗等方式將新冠疑似患者阻截在門診區域診療，避免進入住院部接觸更多患者和醫務人員是防止疫情院內傳播關鍵。
二級以上醫療機構在建設發熱門診時應適當增加發熱門診留觀床位或從建筑布局上靈活設計，滿足緊急情況下能臨時增加發熱留觀床位，以應對突發傳染病暴發疫情。根據《新型冠狀病毒肺炎防控方案(5版)》[10]新冠肺炎患者從懷疑疑似到確診或排除診斷需3～4d時間，將疑似患者安置在普通病房會增加院內感染風險，因此設置臨時隔離病區，將高風險人員集中管理采取有效防護是降低院內傳播風險較好策略。
但從診療角度來講設置隔離病區會降低疑似病例確診率，因為疑似病例中包含了大部分新冠可能性小，但又不能排除患者，且隔離病區區域選擇也是多數醫療機構面臨的難點。因此醫療機構在傳染病防控過程中要從建筑、人力、物資和診療技術等多方面權衡考慮是否設置隔離病區。成都市整體疫情發展呈現以每10d為1個周期的周期性波動特點，2020-01-23/02-01為第1個周期，2月2日至2月11日為第2個周期，在這個2個周期內新增病例數呈現先增加后下降趨勢;第3個周期開始后新增病例數先增加后急劇下降直至無新增病例。
從新增確診病例變化趨勢圖可以推斷第1個周期新增病例主要以輸入性病例和武漢相關密切接觸者發病為主，第2個周期新增病例主要以第1周期密切接觸者發病為主。該院確診病例出現時間點與成都市總體疫情發展趨勢相吻合，因此臨床醫務工作在臨床診斷過程中要充分了解本地疫情現狀，詳細詢問患者流行病學史并結合患者癥狀體征進行診斷。雖然在疫情防控初期該院也出現防護物資不足，還發現1例住院部確診患者，但該院未發生1例工作人員感染新冠肺炎，其原因可能與該院早期(2020-01-22)在全院所有工作人員中采取一級防護和在重點崗位采取分級防護和合理替代策略有關。
參考文獻
[1]國家衛生健康委辦公廳.新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第6版)[EB/OL](.2020-02-18)[2020-02-26].http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202002/34a8326dd94d329df351d7da8aefc2.shtml.
[2]國家衛生健康委員會.中華人民共和國國家衛生健康委員會公告[EB/OL](.2020-01-20)[2020-02-26].http：//www.nhc.gov.cn/jkj/s7916/202001/4a3b8245e8049d2837a4f27529cd386.shtml.
[3]國家衛生健康委辦公廳.加強重點地區重點醫院發熱門診管理及醫療機構內感染防控工作[EB/OL](.2020-02-03)[2020-02-26].http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/202002/485aac6af5d54788a05b3bcea5a22e34.shtml.
[4]姚宏武，索繼江，杜明梅，等.新型冠狀病毒肺炎流行期間醫院感染防控難點與對策[J].中華醫院感染學雜志，30(6)：801-805.
作者：裴小琴，郭華
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