全科醫學臨床技能工作坊培訓效果評價研究

　　【摘要】背景　我國全科醫生培養模式的規范基本建立，但是醫學生對全科醫生的認識及其從業意愿有待提高。目的　對醫學院學生開展全科醫學臨床技能工作坊，并進行培訓效果評價。方法　于2018年6—12月利用自行設計問卷開展自身試驗前后對照研究，102例學生參加培訓前問卷調查，培訓后收到有效問卷73份。調查醫學院校醫藥類專業及非醫藥類專業學生對全科醫學的知識、態度、從業意愿及對全科醫學教學的反饋意見。結果　調查結果顯示醫藥類專業學生29例(39.7%)，非醫藥類專業學生44例(60.3%)，其中僅18例(24.7%)學習過《全科醫學概論》;培訓后72例(98.6%)認為臨床專業有必要開設全科醫學課程;對全科醫學的定義、角色、性質及在衛生服務體系中的作用的掌握情況有明顯提升(P<0.05)。培訓前后問卷中知識測試成績良好率分別為9.5%和50.6%。醫藥類專業學生愿意從事全科醫學工作者占全體醫藥類專業學生的比例從培訓前的69.0%(20/29)上升到培訓后的96.6%(28/29)。結論　全科醫學臨床技能工作坊培訓有助于提高醫學院本科生對全科醫學的認識及從業意愿，可以為國內外開展全科醫學教育模式創新提供借鑒。

　　【關鍵詞】　全科醫學;醫學院;本科生;知識;技能;效果評價;工作坊

　　現階段，隨著我國進一步深化醫藥衛生體制改革、大健康戰略的實施，全科醫生作為居民健康的“守門人”的作用和地位日益凸顯，使得全科醫生成為人民日益增長的美好生活需要與經濟社會發展及醫療資源之間不均衡不充分的平衡樞紐。

　　《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》(國發〔2011〕23號)提出到2020年初步建立充滿生機和活力的全科醫生制度，基本形成統一規范的全科醫生培養模式和“首診在基層”的服務模式。《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》(國辦發〔2018〕3號)提出，激勵醫學各學科的學生和工作人員提高其對全科醫學的認識和理解及全科醫生在醫療保健系統中的作用的重要性;并且需要促進全科醫生、全科醫學規范化培訓學生與醫學生之間的互動。

　　因此，為提升醫學院學生對全科醫學的認識和理解，結合《關于規范家庭醫生簽約服務管理的指導意見》(國衛基層發〔2018〕35號)中家庭醫生簽約團隊服務多學科合作的規范要求，本項目擬招募醫學院相關專業學員參加全科醫學培訓，并通過培訓前后問卷調查進行效果評價，為完善醫學院校全科醫學早期實踐教學模式和全科醫學職業規劃提供依據。

　　1　對象與方法

　　1.1　調查對象

　　以海南醫學院在校本科學生為調研對象，包括醫藥類及非醫藥類專業的學生。102例同學參加培訓前問卷調查，培訓后收到有效問卷73份。調研對象以往均未接受過系統性全科醫學教育，問卷調查前全部簽署參與調研知情同意書。

　　1.2　方法

　　全科醫學臨床技能工作坊被海南醫學院列入2018—2019年醫學院課外課程(“第二課堂”)，所有在校本科生均可自主選擇。課程設置計劃在6個月內完成8次工作坊活動，每次課持續2h。課程教學目標包括：(1)解全科醫學理論原則和全科醫生在醫療保健系統中的作用;(2)知曉“以患者為中心”的診療原則在基礎醫療中對提高患者滿意度和診療質量方面的作用;(3)具備若干全科醫生基本臨床技能;(4)認識心理健康、人際關系和其他社會因素對患者健康的影響，特別是對青少年人群的影響;(5)英語口語、聽力和寫作能力得到一定程度的提高。課程內容包括：(1)全科醫學理論介紹;(2)全科醫生門診臨床技能;(3)青少年人群的全人照顧;(4)全科醫學心理疾病診療;(5)慢性病自我管理及患者健康教育;(6)“以患者為中心”的診療原則。其中臨床技能培訓包括：檢耳鏡操作、抑郁癥篩查量表使用、哮喘峰流速儀操作、血壓測量方法和糖尿病足篩查方法。

　　此次工作坊利用的教學方法包括多媒體授課、小組討論、角色扮演、小組臨床技能訓練、學生互相反饋、學生主題發言及課后文章寫作。教學師資包括三級甲等醫院全科住院醫師規范化培訓基地臨床導師和全科住院醫師。要求學生必須參加至少6次工作坊活動和完成培訓后問卷調查及課后文章寫作才能合格。

　　在培訓前和培訓結束后進行同樣的問卷調查，即于2018年6—12月開展自身試驗前后歷史對照研究(準試驗研究)，對培訓前后的問卷進行對比分析。課題小組根據課程目標和內容自行設計問卷。課題小組主要負責人為衛生管理專業及全科醫學專業的專家，共同參與過海南省衛生健康委世界銀行貸款項目“海南省全科醫生培養制度建設探討”，有良好的合作基礎;項目成員中還有心理咨詢師和全科醫學免費訂單班的學生。

　　問卷(中英文雙語)包括5個方面，分別為：(1)個人基本信息;(2)全科醫學基礎知識;(3)全科醫學知識技能測試題;(4)對全科醫學教學、全科醫生的認識、全科醫療的態度及其從業意愿與職業規劃展望;(5)對全科醫學教學的反饋意見。問卷共設置44道題目，其中1~11題為被調查者個人基本信息和以往認識學習全科醫學的情況;12~31題為單選題(客觀指標)，對全科醫學的知識、理念、技能的了解及掌握情況，如全科醫學的學科性質和定義、全科醫學的原則、測量血壓和檢耳鏡檢查鼓膜的規則、測量哮喘患者的峰值流量的規則、進行糖尿病篩查性足部檢查的規則、抑郁癥的診斷標準及鑒別診斷、青少年的高風險行為鑒別及屏幕使用時間指南、全科醫生“以患者為中心”的照護等。

　　用于自身前后對照，共20個題，每道題5分，共100分，課程小組一致決定正確率≥80%為良好;32~41題(大多數為多選題)對全科醫學的教學實踐及考試形式的認識和反饋、全科醫生的角色認識、全科醫生團隊成員組成、對全科醫療在衛生服務體系中的作用的認識、培訓后從事全科醫學專業的意愿及其理由、工作地點偏向等進行分析;42~44題(多為主觀題)了解被調查對象對現階段英語水平自我評價與其對改善全科醫學教學現狀及全科醫學教育項目的相關意見和建議。

　　在培訓前分組并由全科專業住院醫師規培生帶領學員們對全科醫學知識和技能進行小組討論(頭腦風暴法)。分組盡量使學生不都是同一專業，討論前小組成員都進行簡要自我介紹(姓名、學院、專業、年級、學習年限、參加培訓目的)，促進同學們的相互了解及進一步在培訓實踐活動中的交流與合作。

　　討論問題如下：(1)你今天學到的關于全科醫學的一件新的或有趣的事情是什么(Whatisoneneworinterestingthingyoulearnedtodayaboutgeneralpractice)?(2)你希望從全科醫學技能工作坊的活動中得到什么(WhatdoyouhopetogainfromparticipatinginthisGPclinicalskillsworkshop's activities)?(3)你有什么想法可以讓這個俱樂部的活動有趣(Whatideasdoyouhavetomakethisworkshop'sactivitiesfunandinteresting)?課題相關負責人每次培訓后收集反饋意見，課程結束后學員們提交相關的作業。對學員提出的意見和建議進行歸納總結，及時發現存在的問題，不斷提高培訓質量。培訓期間全科醫生、全科住院醫師深入課堂，加深與參訓同學的交流互動。同學們在培訓結業的英語競賽及對項目活動中的知識、技能等關鍵要素進行評估反饋中體現了對全科醫學的知識、技能、英語應用能力的掌握和提高。

　　1.3　統計學方法

　　對問卷中的封閉式問題采用Excel2010軟件建立數據庫，使用SPSS22.0軟件和Excel2010進行統計分析。計數資料以相對數表示，比較采用McNemar's檢驗(配對卡方檢驗)。以P<0.05為差異有統計學意義。

　　2　結果

　　2.1　基本情況

　　73例學生中，男29例(39.7%)，女44例(60.3%);醫藥類專業29例(39.7%)，非醫藥類專業44例(60.3%);大學三年級人數最多，為36例(49.3%)。

　　2.2　全科醫學知識的掌握情況

　　被調查的73例學生中，參與培訓前只有42例(57.5%)對全科醫學有所了解，其他學生在參與培訓前對全科醫學相關知識并不了解。目前我校共有14個學院，其中只有第一臨床學院、第二臨床學院、急診創傷學院、國際教育學院下屬的臨床醫學專業開設全科醫學的課程，73例學生中，參與培訓前只有18例(24.7%)學習過《全科醫學概論》課程，72例(98.6%)認為有必要開設全科醫學課程。培訓前，只有9%的同學的全科醫學知識測試部分成績達到良好(達到80%的正確率為良好)，培訓后，50%的學生的全科醫學知識測試題部分成績達到良好，培訓前后成績良好率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

　　2.3　培訓前后全科醫學從業意愿

　　在回答“如果您是本科醫學類專業，您會選擇畢業后規范化培訓成為全科醫生嗎?”的問題時，培訓前表示愿意從事全科醫學工作的有20例醫藥類專業學生，占總體醫藥類專業學生的69.0%(20/29)，培訓后增加為96.6%(28/29)。培訓前表示愿意從事全科醫學工作的醫藥類專業學生有20例(69.0%)，分別是臨床全科定向專業13例、臨床醫學卓越專業5例、臨床醫學創新專業1例、中醫學專業1例;培訓后表示愿意從事全科醫學工作的醫藥類專業學生有28例(96.6%)，分別是臨床全科定向專業13例、臨床醫學卓越專業7例、臨床醫學創新專業2例、中醫學專業3例、藥學專業3例。

　　2.4　培訓后表示愿意從事全科醫學工作的地點　學生表示愿意從事全科醫學的工作地點如下：社區衛生服務機構(36例，49.3%)、城市大醫院(22例，30.1%)、縣級醫院(12例，16.4%)、私營醫院(3例，4.1%)。

　　2.5　主要的培訓實踐課及考核方式的選擇意見　學生對全科醫學實踐課方式選擇情況如下：對問卷中“全科醫學教學實踐課的最主要形式”項目，56例(76.7%)學生認為應該以案例分析為主，53例(72.6%)學生認為以小組討論為主。學生對全科醫學考核模式選擇情況如下：63例(86.3%)認為應以實踐教學為主，44例(60.2%)認為應該以臨床技能比賽為主，41例(56.1%)認為以開卷形式為主。

　　2.6　定性研究結果

　　主要研究結果從以下幾個方面進行分析

　　2.6.1　“以患者為中心”的綜合、連續、人性化的醫療服務

　　醫藥類專業和非醫藥類專業學生經過培訓深入了解全科醫生的工作性質和全科醫學服務特點，普遍認同全科醫療服務是以人為中心、以家庭為單位、以社區為范圍、以預防為導向、以整體健康的維護與促進為方向的綜合性、連續性、長期負責式照顧，將個體健康與群體健康融為一體;全科醫療服務實踐在緩解醫患關系緊張上會有很大的幫助，為患者提供高質量的診療服務。每次課程培訓后對參訓人員進行訪談，23例(79.3%)醫藥類專業學生認為，參與本次活動的培訓課程相比于學校原有的全科課程有更大的收獲。

　　主要從全科醫學的“全人”照顧、“全方位”服務的全科醫學理念入手，旨在幫助本科生能夠運用全科醫學思維解決醫學問題，除了掌握全科醫學專業知識和技能，仍需考慮患者(居民)的心理和社會適應方面的健康需求。在課程講授中融入更多實踐環節和情景模擬(如學習使用峰流速儀測量哮喘患者的峰值流量)，讓學生們分組討論和實踐，加深對全科醫學知識與技能的掌握。全科醫學強調“以患者為中心”的照顧(patient-centeredcare)，培訓過程中通過具體病例、角色扮演(如抑郁癥的篩查清單的練習，抑郁癥的“患者”及“醫生”的問診互動)對學生進行培訓，都是學生們喜聞樂見的。

　　2.6.2　有利于加強基層醫療隊伍建設，緩解大城市大醫院的醫療資源壓力

　　經過本次培訓，以前接觸過全科醫學的醫藥類專業學生對全科醫學有了更深刻的認識，26例(90.0%)的醫藥類專業學生都在培訓結業的作業中明確提到，由于全科醫學是以個人及其家庭與所在社區為單位，提供連續性、綜合性、基礎性的醫療保健服務，主要圍繞疾病的三級預防，通過家庭醫生團隊服務，診療模式更具人性化，適合在人口較密集的地區普及，從而推動基層醫療人才隊伍建設，使醫療資源“下沉”，緩解大城市大醫院醫療資源緊張、醫療行業壓力過大、醫患關系緊張等問題，是實現“人人享有基本醫療衛生服務”的重要途徑之一。本研究顯示多數醫藥類專業學生將來也愿意成為全科醫生隊伍中的一員。

　　3　討論

　　《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》(國發〔2011〕23號)指出建立全科醫生制度是保障和改善城鄉居民健康的迫切需要。全科醫生是綜合程度較高的醫學人才，主要在基層承擔預防保健、常見病多發病診療和轉診、患者康復和慢性病管理、健康管理等一體化服務，被稱為居民健康的“守門人”。為了促進分級診療和提升家庭醫生簽約服務規范化管理，《關于規范家庭醫生簽約服務管理的指導意見》(國衛基層發〔2018〕35號)指出，家庭醫生簽約服務原則上以團隊服務形式開展。

　　家庭醫生團隊由家庭醫生擔任負責人，可根據居民健康需求和簽約服務內容選配團隊成員，包括但不限于公共衛生醫師、專科醫師、藥師、健康管理師、中醫保健調理師、心理治療師或心理咨詢師、康復治療師、社工等，共同為簽約社區居民提供安全、有效、綜合、連續的基本醫療衛生服務。現階段全科醫學在我國有了較大的發展，全科醫學教育體系基本建立。新醫改以來特別是《國務院關于建立全科醫生制度的指導意見》出臺以來，全科醫生制度逐步得到完善。

　　建立與完善全科醫生制度，需要堅持把全科醫學教育納入醫學教育改革及其發展規劃中，從而建立符合我國國情的全科醫學教育與人才培養體系。全科醫學教育包括3個階段：學校教育、畢業后規范化培訓、繼續教育。高等醫學院校承擔著在校教育、畢業后(研究生)教育的重要任務，承擔著醫學生早期的全科醫學教育。其主旨是使醫學生掌握全科醫學的基本理論、基礎知識和基本技能，提高其對常見健康問題和常見多發疾病的防治能力，達到全科醫生崗位基本要求[1]。

　　加強全科醫生培養，提升全科醫生的醫療衛生和公共衛生實踐能力與服務水平，使其真正成為“用得上”的合格全科醫生[2]。而本科階段是整個醫學教育的啟蒙及基礎階段，此時開展全科醫學知識與技能培訓對啟發學生對全科醫學的興趣，使學生了解全科醫學的思想、觀念、原則及核心知識與技能，引導更多的醫學畢業生將來從事全科醫療服務意義重大[3]。醫學院校的本科生在醫學教育的啟蒙階段接受全科醫學教育，對后續的工作選擇和職業規劃存在著深遠的影響[4]。

　　3.1　對策建議

　　3.1.1　加強醫學生本科階段全科醫學教育，促進全科醫學專業職業選擇　通過本次全科醫學知識與技能培訓，學生對全科醫學產生了濃厚的興趣，根據培訓后的結果，大部分學生對全科醫學的知識掌握有了明顯的提升。而且培訓前醫藥類專業學生中選擇愿意從事全科醫學工作的有20例(醫藥類專業學生總數29例)占比69.0%，培訓后增加為28例占比96.6%，可見經過工作坊的培訓全科醫學專業的從業意愿得到明顯提升。有研究顯示海南醫學院臨床醫學本科專業學生的全科醫學教學對其全科醫學理論的正確認知及其對基層醫療的興趣擇業明顯增加[5]。

　　有研究發現有近97%的被調查院校為在校醫學生開設了全科醫學課程，使其在校期間對全科醫學、全科醫生和全科醫療都有所了解，為其在畢業后規范化培訓做好鋪墊，也為其日后選擇全科醫生職業奠定基礎[1]。在校醫學本科生對《全科醫學概論》課程的評價和全科醫學認知狀況的調查研究提出，在本科階段加強全科醫學教育，對促進醫學人才踏入全科醫療領域具有很大的幫助和促進作用，是全科醫學教育的先導和基石[6]。

　　希臘、挪威、丹麥等地區高等醫學院校的臨床醫學生經全科醫學教育后選擇全科醫生的比例增加[7-8]。在本科階段開展全科醫學教育會影響醫學生對全科醫學的認識，并且影響他們未來從事全科醫學專業的職業選擇[9-10]。因此，醫學院校應該從本科階段推廣全科醫學教育，建議高等醫學院校將《全科醫學概論》作為必修課，面向臨床醫學及醫學相關專業開設[1]，提高醫學生對全科醫學的認知及其專業的職業選擇意愿，從而為全科醫師隊伍建設培養更多儲備人才。同時，需要加強政府對全科醫學發展的支持力度，并且提高社會對全科醫學和全科醫生的認知[2]。

　　3.1.2　完善全科醫學早期實踐教學模式，加強全科醫學專職師資隊伍建設

　　由于邀請到了海口市人民醫院全科國際門診的主任醫師及其全科專業住院醫師規培生團隊加入執教，使得8次課程對常見的全科診療實踐過程中出現的問題得到深入探討。“全科醫學臨床技能工作坊”的培訓模式響應了國務院《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》(國辦發〔2018〕3號)的要求，促進了全科醫生、全科醫學住院醫師規培生與醫學生之間的互動，取得了良好的培訓效果，該培訓模式值得推廣。

　　世界家庭醫生組織(WONCA)主席AmandaHowe教授指出，全科醫學教育的課程建設需要與時俱進，并且要給學生較大的潛在選擇空間，然后將整個教學體系、培訓體系、實踐體系跟居民的健康需求有機結合起來，更好地實施全科醫學教育項目，培養高素質的全科醫學實踐家，以更好地為居民服務。同時讓更多的全科醫生積極參與，是醫學教育改革的關鍵所在[11]。

　　因此，醫學院校應充分利用自身優勢，建立獨立的全科醫學教學機構，跟進國際醫學教育的發展和國內醫學發展需求，不斷完善全科醫學教育模式，改革高校全科醫學教育模式和教學方法，如通過開展“全科醫學臨床技能工作坊”等培訓形式，不斷完善全科醫學早期實踐教學模式，加強全科醫學專職師資隊伍建設，鼓勵醫院和社區衛生服務中心的醫生成為全科醫學師資，完善高校全科醫學教育體系[1]。

　　一方面可以讓學生“在服務中學習，在學習中服務”，將全科醫學的基本理念和實踐模式及服務技術相結合，促進學生對基層衛生服務理論、技能的學習掌握和實踐能力的提高;另一方面，應該結合海南省的區位特點和發展機遇，在全科醫學的教學及其醫療保健實踐中融入熱帶醫學特色和國際化視野，促進基礎醫療衛生服務的服務功能完善、師資隊伍建設、服務能力提升和綜合業務發展，為海南建設自由貿易港培養高素質、高水準、高質量、高效率的全科醫學人才等方面起到重要的推動作用。

　　3.1.3　全科教學培訓中融入中醫特色

　　調研顯示多數學生認為應該把中醫學特色融入全科醫學的培訓課程中來。中醫學是“以中醫藥理論與實踐經驗為主體，研究人類生命活動中醫學中健康與疾病轉化規律及其預防、診斷、治療、康復和保健的綜合性科學”，中醫學提倡“治未病”，而全科醫學崇尚預防性照顧，即早期發現疾病和早期健康維護，主要圍繞疾病的早期階段、未分化階段、康復階段和患者的心理社會層面對疾病進行干預。

　　因此應該拓寬授課范圍，在保證臨床醫學基礎教育的基礎上，增設與中醫藥相關的課程，加入中醫中藥元素，體現中醫的“整體觀念”和“辨證論治”的原則，突出中醫特色，如針灸推拿、中醫養生康復學、中醫內科急癥學等課程[12]，提供中醫健康教育、健康評估、健康干預等服務。把握中醫全科醫學培養目標和基層醫療衛生工作的迫切需求，重點突出中醫臨床綜合實踐能力的培養，發揮中醫藥對常見病和多發病、慢性病診療及其管理上的特色和優勢，形成具有鮮明特色的中醫全科醫學[13]。

　　3.2　創新點及不足

　　3.2.1　創新點

　　“全科醫學臨床技能工作坊”是首次在海南醫學院教務部立項而開展的全科醫學方面的第二課堂活動，也是全科醫學培育創新模式。海口市人民醫院全科國際門診的美國醫生及其住院醫師規培生團隊為授課老師，因而醫學院本科生有機會與全科醫生、全科規培生進行互動交流，促進了他們對全科醫學知識的深入理解;培訓使其掌握了一些全科醫學基本臨床技能，如臨床技能的動手能力、人際交往能力、醫患溝通能力以及醫學與人文關懷能力;同時通過工作坊活動也提高了學員的英語口語、聽力、閱讀和寫作能力。

　　根據家庭醫生團隊成員的多學科相關專業，在工作坊設計中盡量讓多學科專業的同學共同參與小組學習，促進了醫學院校不同專業(臨床醫學、全科醫學、預防醫學、中醫學、藥學、衛生管理學、健康管理學、醫學信息學)學生之間的了解和互動;促進非臨床專業學生對全科醫學臨床實踐工作的理解，為其將來在醫療衛生服務機構工作中的團隊協作打下良好基礎。因此“全科醫學臨床技能工作坊”體現“以人為本”的 全科醫療服務宗旨，注重全科醫學人才綜合能力的培養，即服務能力、協調溝通能力、管理能力和創新能力的培養[11]，對國內外創新開展全科醫學教育有借鑒意義。

　　3.2.2　本研究的局限性

　　由于只有創新學分作為激勵機制(對臨床專業學生有用)，授課時間為周末或晚上，學生日常學業繁重加上動力不足，原有報名參加的102例有29例中途退出，最后只有73例同學全程參與培訓并完成培訓前后兩次相同的調查問卷，調查研究樣本不足影響了研究結果的顯著性意義。

　　另外，由于項目培訓時間及課題資助有限等因素的影響，未能安排學員到社區衛生服務中心(站)觀摩學習而增加更好的全科醫學實踐經驗。在項目設計方面，招募學員是在醫學院各專業(家庭醫生團隊組成相關專業)動員同學自愿報名，僅進行參加學員試驗前后自身對照調研并評價工作坊培訓效果，但是實際操作中難以進行抽樣設計和設立對照，因此研究的外推性也受到影響。

　　醫學論文發表知識： 臨床醫學研究與實踐投稿版面數量

　　3.3　進一步相關研究

　　為了更好地探索醫學院校本科生全科醫學的實踐教學模式改革，應該再次做好動員和開展新一輪的“全科醫學臨床技能工作坊”并進行培訓效果評價，為醫學院校培養合格的全科醫生完善全科醫學早期實踐教學模式。下一步的培訓項目應擴大醫藥類專業學生的參與率，在研究中納入對照組，縮短培訓周期，增加培訓次數，豐富培訓內容，特別是注重實踐教學課程，讓學生到基層醫療單位去見習。通過激勵機制鼓勵學生全程參與培訓。可以對參與此次培訓的學生開展時間序列研究，了解全科醫學教育項目的參與對其將來實際職業選擇的影響;還可以開展全科醫學臨床技能工作坊與社區醫療機構實踐活動項目的比較研究。

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　　作者：周虹1，TimothyNoelStephens2*，羅玉成1，郭敬柱2，劉液1，蔡先立1

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