本文摘要：【摘要】 古巴擁有覆蓋全國的三級診療體系，并且實現了百分之百全民醫療免費，其中社區衛生服務起到了舉足輕重的作用，在公共衛生服務、基層醫療保
【摘要】 古巴擁有覆蓋全國的三級診療體系，并且實現了百分之百全民醫療免費，其中社區衛生服務起到了舉足輕重的作用，在公共衛生服務、基層醫療保健、全科醫生培養方面積累了豐富的經驗。我國的基層醫療衛生服務事業在幾十年的發展中已取得了豐碩的成果，但仍有很大的發展空間。本文旨在介紹古巴醫療體系的發展和現狀、社區衛生服務現狀、全科醫生培養情況，分析古巴社區衛生服務在開展慢性病管理和傳染病防控方面的具體措施，通過多方面的對比為我國社區衛生服務事業進一步發展提供思路。
【關鍵詞】 社區衛生服務;慢性病;傳染病;古巴
社區衛生服務是以社區為基礎，以基層醫療衛生機構為主體，全科醫生為中堅力量，合理使用社區醫療資源和技術，以社區人群的衛生服務需求為導向，解決社區婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人等重點人群的衛生問題、滿足其基本衛生服務需求為目的，融預防、醫療、保健、康復、健康教育等為一體的，有效、經濟、方便、綜合、連續的基層衛生服務[1]。
醫療衛生論文范例： 績效管理在改進社區衛生服務工作質量中的應用效果分析
理論上，社區衛生服務包括公共衛生服務和基層醫療保健服務兩大部分。其中，公共衛生服務是由當地政府牽頭，服務于確定的整體人群，注重該群體健康保護的社區衛生服務;而基層醫療保健服務這一概念于1966年由美國的JohnMillis首先提出，是社區衛生服務中為個體提供服務的主要形式。該服務擁有首診服務可及性、綜合性、協調性、持續性和負責性五大特征[2]。目前國際上流行為滿足居民基層醫療保健的需求，以健康為中心、家庭為單位、社區為范圍的服務模式，將個體預防與群體預防融為一體，實現防治結合。全科醫療作為基層醫療保健服務的主力軍，其工作具有很強的代表性。
古巴革命勝利(1959年)初期便著手在全國范 圍內開始完善社區醫療衛生服務及社區綜合診所的全面建設，為在1968年建立覆蓋全國范圍的社區衛生服務奠定了堅實的基礎。目前，世界上有超過50個國家正在實行以全科(家庭)醫生為主體的分級診療制度，該制度已被證實可以提高醫療衛生服務的整體效果[3]。1984年古巴政府決定在全國范圍內建設家庭醫生醫療體系模式用以改善當時存在的諸多醫療衛生問題，如：缺乏由個人、家庭、社會全面參與的醫療服務體系;對于民眾健康問題的解決力度不夠;民眾對醫療服務不滿意等。經過15年的不懈努力，終于在2000年實現了覆蓋全國的家庭醫生醫療模式，實現了“2000年人人享有衛生保健”的計劃[4]。
另外，為解決不同時期面臨的各種健康問題，古巴政府還制定了一系列主要由基層醫療衛生機構落實的健康計劃，包括母嬰計劃、老年計劃、傳染病計劃、慢性非傳染性疾病計劃[5]，在社區衛生服務工作中獲得了顯著成果。2015年世界衛生組織首次宣布，古巴成為世界上唯一一個可以阻斷艾滋病和梅毒母嬰傳播的國家[6]。古巴人均壽命(79歲)和美國持平，新生兒死亡率為2.8/1000，遠低于中國和美國的4/1000[7]。
自1997年《中共中央、國務院關于衛生改革與發展的決定》中指出“改革城市衛生服務體系，積極發展社區衛生服務”以來，社區衛生服務在我國有了很大的發展。但由于各地區發展不平衡，居民的健康需求存在很大差異，為在全國范圍內實現統一的社區衛生服務帶來了很大的障礙。本文通過研究古巴社區衛生服務，并以糖尿病患者管理、登革熱防控為例說明在慢性病管理和傳染病防控中的工作模式，同時對比中古兩國社區衛生服務、全科醫生培養、管理模式上的差異，為我國進一步發展社區衛生服務提供思路。
1 中國和古巴醫療體系現狀
為了提高優質醫療資源可及性和醫療服務連續性，我國自2009年深化醫藥衛生體制改革啟動時開始建設分級診療制度。2015年國務院辦公廳印發《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，各省(自治區、直轄市)均已開展分級診療體系建設，但尚處于起步階段[8]�？傮w上我國已經建立了由基層醫療衛生機構、醫院和專業公共衛生機構組成的覆蓋城鄉的醫療服務體系。為了進一步合理配置醫療資源、促進醫療衛生服務均等化，醫療聯合體模式作為國家推行分級診療的一個重要措施，將一個區域內的 三級醫院與二級醫院、社區醫院、村醫院組成為醫聯體，把區域內的醫療資源整合在一起[9]。
雖然我國政策對公立醫院與社區衛生服務機構的職能做出了界定，但缺乏系統的醫聯體管理制度和運行機制，尚未實現各級醫療機構之間就診信息和記錄相互調閱，檢查檢驗結果互認，造成患者的醫療成本增加。另外由于我國秉持群眾自愿的原則，居民對醫療機構的選擇不受限制，基層醫療衛生機構和醫院原本的分工協作關系演變成為競爭對手關系[10]，使提高社區衛生服務覆蓋率、滿意度增加了難度。
古巴在2000年已建成覆蓋全國范圍的三級診療體系：第一級診療主要由基層社區門診和聯合性診所負責提供醫療衛生服務，可解決約80%的民眾健康問題，主要工作是首診服務、建立居民健康檔案、健康教育、預防接種、傳染病和突發公共衛生事件報告和處理;第二級診療由醫院承擔職責，覆蓋約15%的健康問題，主要職責是專注于治療疑難和復雜疾病;第三級診療由專科醫院或者研究所負責，約解決5%的健康問題，主要對并發癥和后遺癥進行處理。
在基層首診制和三級診療制度下，患者就診流程均由基層社區門診和聯合性診所開始，當家庭醫生和聯合診所的診療技術達不到患者需求時，家庭醫生負責將患者及完整的就診信息推送至上級醫院甚至�？漆t研所，并隨時跟蹤和掌握患者的病情發展，配合其治療[5]。同時，各醫院也設立有24h�？萍痹\，急癥患者可直接“越級”到醫院就診。
2 中國和古巴社區衛生服務現狀
為做好基本公共衛生服務項目實施工作，強化基層常態化疫情防控，我國堅持以基層為重點、預防為主、中西醫并重、推動高質量發展的工作理念，持續擴大基本公共衛生服務覆蓋面、優化服務內涵、提高服務質量[11]。強化基層醫療衛生服務網絡功能，實行家庭醫生簽約服務，是深化醫藥衛生體制改革的重要任務。
在基層醫療建設方面，目前我國逐步實現村有衛生室、鄉有衛生院和社區有衛生服務中心的布局計劃，這些基層醫療衛生機構具備貼近居民群眾，熟悉社區、村鎮情況，在提供社區衛生服務方面具有不可替代的優勢。國家衛生健康委統計數據顯示，2016—2018年我國基層醫療衛生機構數量由926518個增長至943639個;全科醫生數量由209083人增至308740人;基層醫療診療次數從436663.3萬次增至440632.0萬次[12]。然而根據古巴2018年衛生健康統計年鑒公布數據[13]，并通過標準化轉換后(以上指標分別除以國家全年平均人口數)進行對比，發現中國該年的基層醫療建設和基層醫療服務相對于古巴仍有較大差距。
古巴人均擁有基層醫療衛生機構數量約為中國的1.5倍，人均擁有全科醫生數約為中國的13.9倍，人均獲得基層醫療服務次數約是中國的3.0倍。古巴已經建立了覆蓋全國的統一的三級診療體系，基層首診中的社區診所和社區聯合性診所為整個醫療體系的“掌門人”，在雙向轉診、急慢分診、上下聯動中扮演著不可或缺的角色。通常情況下一個社區門診配備一名家庭醫生和一名護士，每15~20個社區門診組成一個基層醫療工作團隊，該團隊的組成除了有家庭醫生和護士外，還有內科、兒科和婦產科專家、心理醫生、口腔科醫生及公共衛生醫師�；鶎俞t療工作團隊負責協調社區門診和聯合性診所之間的工作，聯合性診所為社區門診提一定條件的醫療救助，如所需的場所、設備及各�？漆t生會診[14]。
3 古巴全科醫生培養
近年來我國主要通過實施農村訂單定向培養全科醫生、全科專業住院醫師規范化培訓、�？漆t師參加全科醫生專崗培訓并對合格人員增加全科醫學專業職業范圍、對鄉村醫生進行全科基本知識技能培訓等途徑加強全科醫生為重點的基層衛生人才建設[15]。古巴政府同樣高度重視基層醫療人才的培養和發展，在社區診所和社區聯合診所工作的全科醫生均須接受6年醫學本科教育和3年全科�？平逃�(相當于國內專碩培養)，當完成3年全科�？婆囵B后可獲得一級專家職稱。
古巴為提高醫生的醫療技術水平，讓所有醫學生從本科第一年起就接受理論與實踐相結合的醫學教育，需要進入不同的醫療衛生機構實踐學習，隨著學習的深入，實踐內容從基礎的社區健康宣教到社區健康調查和分析再到疾病的診療層層遞進。同時為了讓更多醫生愿意留在基層醫療衛生機構工作，給全科醫生提供了跟其他醫生一樣的職業發展機會，無論在哪個級別的醫療機構工作，只要通過專家委員會審核滿足晉升條件后，均可晉升到二級專家職稱。同時各�？漆t生的晉升條件一致，如：獲得一級專家職稱滿3年;參與本專業相關的學術文章發表或書籍的編寫;接受至少200h的(國家級、省級或市級的課程)專業培訓;參與本專業領域內不少于60個課時的研究生課程教學;在(國際、國家或省市級)學術大會或專題討論會上的成果展示等[16]。
4 古巴社區衛生服務在慢性病管理中的作用
目前我國慢性病社區防治已形成3種基本模式：以疾控中心為基礎的防治模式、以醫院為基礎的防治模式、在衛生行政主管部門協調下多方合作的防治模式[17]，但基層防治工作的缺位會導致社區居民形成錯誤的就醫習慣，身體出現突發狀況后才去就醫，即使是經過醫院的診治，慢性病患者還是首選自行服藥治療，一般不會選擇到社區衛生服務機構進行后期的康復保健[18]。整合型防治結合模式可以打破各個層級、系統之間的壁壘，是以社區衛生服務中心和區域衛生院為核心，家庭醫生為主體，專病防治中心、疾控中心、三級醫院聯動合作，契合當前醫改中建立分級診療體系的目標[18]。
5 古巴社區衛生服務在傳染病防控中的作用
社區傳染病防治是基本公共衛生服務的主要內容之一，我國在重大傳染病防控中取得的成果不可否認，如早期農村三級網絡傳染病防控中消滅絲蟲等傳染病，非典期間及此次新型冠狀病毒肺炎疫情防控中，因為有基層醫療衛生機構的多重協作才使得疫情得以迅速控制。但由于我國居民基層首診的就醫秩序尚未形成，向居民提供的服務醫防融合度不夠充分[23]，與此同時，雖然疾控機構與醫療衛生機構在流行病學調查、病毒采樣檢測等環節進行了較好協作，但二者常態化的協同機制仍需加強[24]。
6 啟示
總的來說，在衛生系統結構上古巴擁有覆蓋全國的三級診療體系，有統一的管理制度和運行機制，各級醫療機構之間就診信息和記錄雖存在電子設備不足、信息化程度不高等問題，但患者病情相關材料可相互調閱并互認，節約了醫療成本。與此同時，古巴實現了百分之百全民醫療免費，覆蓋全國的家庭醫生醫療模式，在社區衛生服務和全科醫生培養方面積累了豐富的經驗。
在基層醫療衛生服務過程中，雖然因為美國長期的經濟封鎖而出現醫療物資短缺的情況，但古巴家庭醫生通過對居民健康狀況 的登記管理和分類全面地掌握自己負責區域居民的健康狀況，嚴格執行每年最低門診或家訪次數的規定，及時掌握慢性病患者病情變化情況以便更加及時、準確和有效地做出相應的治療方案及應對措施，做到了與臨床治療緊密結合。在傳染病防控方面，通過全國傳染病綜合監測的共同協作，市或轄區衛生流行病學中心、地方政府和社會組織、基層醫療衛生服務團隊、全民參與，極大程度得降低了傳染病傳播風險。
參考文獻：
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作者：趙潤澤1，余海洋2，3，韓旭3*
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