本文摘要：摘要：畢業實習關系到臨床醫學相關專業醫學生的成長，對于醫學生將理論知識與實踐操作融會貫通至關重要。鑒于實習醫生分布于不同地區各教學醫院以及畢業實習是醫學生得以實現向專業醫生角色轉變的第一步的特殊性，如何客觀、高效地開展能夠反映實習醫生與教
摘要：畢業實習關系到臨床醫學相關專業醫學生的成長，對于醫學生將理論知識與實踐操作融會貫通至關重要。鑒于實習醫生分布于不同地區各教學醫院以及畢業實習是醫學生得以實現向專業醫生角色轉變的第一步的特殊性，如何客觀、高效地開展能夠反映實習醫生與教學醫院真實情況的中期考核具備一定的難度。文章通過分析實習中期考核存在的必要性，并以南京醫科大學為例重點剖析實習中期考核存在的問題，最后提出改進措施。
關鍵詞：臨床醫學;實習;中期考核
0引言五年制臨床醫學專業的醫學生在畢業前均要參加為期1年的附屬醫院實踐教學，即畢業實習。在1年期的畢業實習工作過程中，院校合作旨在培養和提高醫學生實踐與操作技能，培養良好的醫德醫風，并將理論與技能融會貫通，因此畢業實習是我國醫學院校教育中至關重要的一個環節[1]。
在1年的畢業實習期間，實習醫生會進行各科室輪轉，每個科室實習時間為1個月左右。在科室實習期間，教學主任將實習醫生分配給各帶教醫生，并參與各組的診療過程中包括但不限于門診、查房、手術、術后護理，同時參與科室組織的入科教育、病歷文件書寫、教學講座、教學查房、病例研究與討論以及院級講座。實習過程不僅培養實習醫生獨立工作的能力，并要求實習醫生掌握病情的復雜多變。在實際工作中，合格的臨床醫生除了掌握扎實的理論基礎，還需具有良好的溝通能力以及醫德醫風，單純擁有理論知識而欠缺靈活變通無法勝任臨床工作。
醫學論文范例： 臨床醫學檢驗中質量控制提高的影響因素及措施
學生從單純的學生角色過渡到實習醫生，沒有具體的學習科目，而是理論聯系實踐，因此考核的重點逐漸過渡到實踐能力與基礎知識，而如何客觀評估各教學醫院的實習醫生培訓效果與教學質量至關重要。根據臨床醫生的培訓目標與實習醫生的輪轉特點，考核多分為入科考試、出科考試、中期考核、畢業考核，完善的考核體系直接影響著醫院人才培養的效果與質量。因為各教學醫院的規模、科室的教學方式存在差異，入科考試以及出科考試等考核也各有不同，所以由學校統一組織、各教學單位配合協助并參與考核的中期考核能夠客觀地反饋各教學醫院的培訓質量與實習醫生的水平，更加具有代表性。
1實習中期考核的必要性
隨著近年來我國臨床醫療衛生專業水平的不斷進步，國內高等醫學院校不斷探索和發展臨床醫學相關專業的培養途徑和方式，鑒于臨床醫學專業本身是一門在實際應用中需要將其理論知識與臨床技能融會貫通的專業，畢業實習對臨床醫學專業學生培養的重要性也日益增強，這也給即將走出院校的醫學生補上了最關鍵的一課[2]。近年來，除了講座式教學方法仍然占據主流，翻轉課堂、PBL教學法等新穎的教學方法在各醫學院校逐漸普及，學生為主體的教學方式也逐漸被廣大院校的師生所接受，因此學校的理論教育效果逐漸增強[3]。
而對于升入五年級的實習醫生而言，即使有1年的見習經驗，但其對各科的操作技能、醫患溝通、體格檢查仍停留于紙面，所以如何科學真實檢驗實習醫生的實習效果至關重要。因此，對實習醫生進行中期考核應運而生，通過理論考核、病歷書寫檢查、客觀結構化臨床考試(ObjectiveStructuredClinicalExamination，以下簡稱“OSCE考核”)等考核檢驗實習醫生的實習效果，發現實習醫生各科基本操作中存在的操作誤區并予以規范，從而使實習醫生在接下來的實習中逐漸改善錯誤的操作以及理論的薄弱區，對培養能夠獨立、高質量完成各項操作的臨床醫生至關重要。
其次，中期考核可以加強學校與各教學醫院之間的交流，增強學校與醫院之間的凝聚力。通過中期考核的開展，學校了解各教學醫院具體的帶教方法與教學效果。教學醫院參加中期考核，與同地區其他醫院之間交流實習醫生的帶教經驗，并通過畢業實習中期考核評比發現自身不足，總結自身存在的問題并積極探索更加完善的教學方式[4]。
最后，中期考核除了可以促進實習醫生在實習過程中更加認真，在中期考核評比后還可以強化各教學醫院對實習醫生的重視程度，加大臨床教學的投入，積極改善臨床教學的條件，并能根據中期考核評比的反饋結果進行整改，從而促進各教學醫院對實習醫生的同質化培養。 2實習中期考核的方式及內容以南京醫科大學為例，實習中期考核多在第五學年過半即每年的12月舉行，由學校統一組織，各教學單位配合協助并參與考核，以區域集中考核的形式開展，同一區域多家教學醫院的實習醫生集中到其中某一家醫院參加實習中期考核[4]。考核方式為病歷書寫檢查、OSCE考核、理論知識測試[4]。
2.1病歷書寫檢查
病歷是醫務人員在診療過程中形成的所有文字、符號、影像等醫療資料的總和[5]，根據實習大綱要求，實習醫生應熟練掌握病史采集，并書寫住院病歷、病程記錄以及各種申請單等。以南京醫科大學臨床醫學專業(5+3一體化、五年制)為例，在實習階段需完成總計38個住院病歷，不同科室要求書寫的病歷數量不同。
以中期考核時間為截止日期，學校收取實習醫生的病歷書寫手冊并嚴格按照病歷書寫的基本規則與要求進行批改，錯誤大于3處以上者退回重新書寫。在中期考核中對病歷書寫進行考核有助于提高實習醫生對病歷書寫、病程記錄書寫以及各種申請單填寫的重視程度。在醫患關系日益緊張的形勢下，一份客觀、真實、準確、規范的病歷是醫務人員保護自己 的盾牌;相反，一份不及時、不準確、不規范的病歷，在醫患糾紛發生時則會成為別人的武器。因此，從實習階段就對病歷書寫嚴格要求，增加實習醫生對病歷書寫的重視程度，可最大限度維護自身的合法權益不受損害，同時減少醫患糾紛的發生[6]。
2.2OSCE考核
考核涵蓋了病史信息采集、體格檢查、輔助檢查、診療思維和各科基本操作，通過對臨床情況進行模擬和設計，統一標準，以嚴謹的態度進行評分，為其提供客觀、有條不紊的考核框架，考察學生的專業操作、醫患交流、臨床接診及疾病診斷等臨床綜合素質[7]。各教學醫院從實習醫生中隨機抽取部分同學參與OSCE考核，這部分同學作為代表與其他教學醫院間進行考核評比。通過OSCE考核可有效克服帶教老師的主觀差異，檢測參與考核的實習醫生總體臨床水平，且有助于實習醫生掌握各科臨床技能。
2.3理論知識測試
按照內外婦兒4個不同的學科，分專業由各學科教研室命題對實習醫生進行相關醫學知識的評定和考核，評估其基礎知識的運用和掌握情況，實習醫生在進行綜合復習時鞏固了自己所學的知識，發現自身存在的一些問題，并且在日后的實習過程中逐步得到改善。
3實習中期考核存在的問題與不足
現行的實習中期考核在一定程度上提高了實習醫生的培養質量，但是在具體的實施過程中展露出一些問題，主要表現在以下幾方面。
3.1實習醫生對中期考核的重視度和認識度不高
對于正處于本科階段的實習醫生而言，每年的12月是考研的關鍵時期。本文通過對南京醫科大學170名2016級五年制及八年制臨床醫學專業實習的學生進行實習工作、臨床技能培訓、實習中期考核問卷調查，其中“你認為實習對于考研影響大嗎?”結果顯示，除了68名(40%)學生不用考研，僅21名(12%)學生表示能夠合理安排時間，73名(43%)學生認為實習導致沒有時間看書備考，8名(5%)學生為了考研犧牲了實習時間。
問卷調查結果顯示，部分實習醫生集 中精力備戰考研且無法平衡考研復習與臨床實習的時間，從而導致實習醫生對中期考核的不重視，甚至忽略以致裸考。而這樣的行為不但會降低考研復習的效率，也失去了查漏補缺的大好機會，對以后的職業生涯有著嚴重的負面影響。其次，中期考核離畢業還有半年時間，如果考核成績不及格，通過補考也可以彌補，對于畢業不會有太大的影響，所以實習醫生往往對中期考核缺乏足夠的認知與重視。
3.2中期考核方式無法真實考核臨床實習效果
中期考核的具體內容包括病歷書寫檢查、技能考核以及理論知識測試。首先，技能考核涵蓋病史采集、體格檢查、診療思維和各科基本操作的考核(包括外科的縫合方式、消毒鋪單、換藥等操作以及內科系統的胸腔穿刺、腹腔穿刺等四大穿刺)，能夠科學真實地檢驗學生基礎臨床能力。但是，臨床專業的醫學生在第三學年已經系統地學習過外科學基礎與診斷學，而這兩門學科就包括上述OSCE考核中的幾大項目，且實習醫生只要在中期考核前對以上內容突擊復習，并加以熟練就可以考出不錯的成績，因此在實習中期開展以上內容的中期考核，無法檢驗出實習醫生的實習認真程度，只能考核出基本功的強弱。
其次，中期考核中對理論進行考核的部分與實習醫生在學校時學習的基礎科目大同小異，并不能體現出實習醫生已經走上臨床這一特點。實習是醫學生第一次以醫生的名義接觸患者，擔任具體的工作崗位，體會真實的工作環境。在實習的過程中，學生學習的主要內容不應該仍是基礎知識與基礎技能，而更應該側重于醫患溝通、具體的診療過程以及臨床經驗的傾囊相授。而在實際的實習過程中，帶教老師并不會對各種疾病的理論知識以及基礎的操作進行教學，往往是采取提問與分配任務的形式將臨床上常見問題與各項技能言傳身教，因此中期考核的考核內容應該充分體現臨床特色。
3.3中期考核標準參差不齊近年來，臨床醫學專業的招生規模逐漸擴大，處于實習階段的畢業生群體數量不斷增加，而教學醫院多分布在多個省市，因此即將步入實習階段的學生均根據志愿填報與前四年的基礎成績，由各學院綜合考慮并進行分配。鑒于這一現狀，學生往往在不同地區進行實習與中期考核，不同區域的教學醫院對于實習中期考核的評分標準參差不齊，因此中期考核結果的可比較性有待商榷，考核質量也參差不齊，無法從整體水平分析實習醫生的培訓效果。此外，中期考核成績未能有效拉開層次，而考核成績的優劣是評估實習成效與教學醫院教學效果的重要指標。
4改進措施
4.1加強實習中期考核宣教問卷調查結果顯示，168名(99%)學生表示收到近期將進行中期考核的通知，而僅96名(56%)學生對中期考核的形式以及內容非常清楚，其余74名(44%)學生對其部分或完全不清楚。因此，應將中期考核的宣傳教育納入各教學醫院的入院培訓，使實習醫生明確中期考核的考核內容，深知中期考核的重要性;同時，通過輔導員宣教與輔導員輔導使實習醫生明確中期考核成績高低并不是最終目的，中期考核旨在發現實習過程中存在的問題，從而使實習醫生在日后的實習過程中有據可依，增強實習的積極性與針對性，不斷提高實習醫生臨床技能。
4.2建立獎懲制度鑒于中期考核的成績對實習與畢業的影響不大，同時問卷調查顯示，69名(41%)學生認為中期考核占用了很多時間，對其造成困擾;21名(12%)學生認為中期考核影響不大，就是走個過場。可以發現實習醫生嚴重缺乏對中期考核的重視，所以通過明確獎懲制度對強化中期考核的重要性至關重要。將中期考核的成績納入實習這一學年獎學金以及各種評優的參考范圍，并與畢業考核掛鉤，從根本上加強實習醫生對中期考核成績的重視程度，增加實習醫生對實習的積極性并減少忽視中期考核情況的發生。
4.3改善中期考核方式
鑒于實習階段實習醫生學習內容的變化，考核內容應逐漸轉向臨床。首先，理論考核減少對于單一疾病的診斷與治療簡答問答，著重考察案例分析、實習醫生的臨床邏輯思維能力。其次，關注實習醫生的醫患溝通能力，并在考題中體現出來，具體考核形式可以通過醫患溝通案例考題，或采取標準化病人參與的形式，通過增加醫患溝通能力的考核，使實習醫生更加關注醫患溝通能力的成長。最后，完善技能考核方式，減少關于各科基本操作技能的單項考核，充分利用OSCE考核，在OSCE考核中綜合考察實習醫生的臨床能力，以期使實習醫生能夠具備獨立、完善的解決臨床診療的能力。
4.4建立科學客觀的考核體系
首先，統一中期考核的方式與內容，采用OSCE考核，科學、客觀地對每一個實習醫生的實習效果與臨床技能進行考核。其次，各教學醫院要統一中期考核的評價和考核工作小組，并構成一支由學校主要領導、臨床教學專家、行政管理人員以及標準化病人(StandardizedPatient，SP)等全體成員共同參與組成的中期考核教學和檢查小組[4]。最后，以區域集中考核的形式開展中期考核，將在同一區域多家教學醫院的實習醫生集中到其中某一家醫院參加實習中期考核，進一步減少考核的差異性[4]。
5結語
畢業實習旨在實際工作中將實習醫生的理論知識與臨床技能與各科操作融會貫通，是從醫學生的角色向專業醫生這個角色進行轉變的第一步。畢業實習的課程和教學質量對于培養醫療專業人才具有深遠而重大的影響，而通過開展實習中期考核可將實習醫生目前存在的基礎理論知識不足與操作技能的誤區反饋給相應的實習醫生、教學醫院以及學校，從而增強實習的效果。中期考核中存在的問題仍然亟待解決，這需要各教學醫院、實習科室、實習醫生們的共同努力，不斷地總結經驗和不足，同時也應該不斷探索理論考核與技能考核的新形式，為以后的實習中期考核提供參考。
參考文獻
[1]楊強，孫梯業，顏偉，等.醫學生臨床實習質量的影響因素與對策[J].中華醫學教育雜志，2006(1)：71-74.
[2]肖國宏，阮靜賢，宋霽，等.高等醫學教育的臨床實踐教學改革探討[J].繼續醫學教育，2016(8)：17-19.
[3]陳瑩，劉禹辰，彭紅.湘雅醫學院09級五年制臨床專業學生中期技能考核結果分析[J].中國衛生產業，2014(20)：52-53，55.
作者：周琳，崔志偉，徐皓
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