本文摘要：【摘要】膽石癥是臨床常見病，田德祿教授謹守病機，以清降理論為指導(dǎo)，將其擴展運用至膽石癥的診療中，在精準辨治的前提下，堅持治石不唯石、三膽同治、整體辨證的治療思路，積累了豐富的膽石癥臨床治療經(jīng)驗，為膽石癥的診療提供了新的思路與方法。 【關(guān)鍵詞】膽石癥;
【摘要】膽石癥是臨床常見病，田德祿教授謹守病機，以“清降”理論為指導(dǎo)，將其擴展運用至膽石癥的診療中，在精準辨治的前提下，堅持治石不唯石、三膽同治、整體辨證的治療思路，積累了豐富的膽石癥臨床治療經(jīng)驗，為膽石癥的診療提供了新的思路與方法。
【關(guān)鍵詞】膽石癥;清降理論;精準辨治
膽石癥是臨床最為常見的膽系疾病。在我國，膽石癥的發(fā)病率高達7%～10.1%，且呈上升趨勢。膽石癥臨床表現(xiàn)多樣，輕者可無癥狀，嚴重者可見慢性腹痛，甚至出現(xiàn)膽胰炎癥及腫瘤。目前其治療多以膽囊切除為主，但膽石復(fù)發(fā)率高，且并發(fā)癥多。膽石為患，古已有之，其治療散見于“脅痛”“膽脹”“黃疸”等疾病中，一直缺乏完善的中醫(yī)理論指導(dǎo)。田德祿教授是首屆全國名中醫(yī)，師承著名中醫(yī)學(xué)家董建華院士，在胃病“通降”學(xué)說基礎(chǔ)上結(jié)合微觀辨證特點及當代人體質(zhì)特征，逐步形成了胃病論治的“清降”理論，并將其靈活應(yīng)用于多種消化系統(tǒng)疾病的論治中。本團隊將該理論指導(dǎo)膽石癥辨治思路，積累了一定的膽石癥治療經(jīng)驗，特介紹如下。
1“清降”理論是膽石癥論治的關(guān)鍵思路
1.1膽腑生理以“通降有節(jié)”為順
“清降”理論認為，胃、小腸、大腸三腑，上下相連，是構(gòu)成人體脾胃系統(tǒng)的主要結(jié)構(gòu)，其氣機以通降為順。三腑之為病，常因“滯”而起，化熱成疾，其治療應(yīng)以清熱救急、通滯治本為法。田老認為，“清降”理論是腑病論治的一般規(guī)律。膽石癥病位在膽囊膽管，雖為奇恒之腑，其治療亦當遵循腑病治療的一般規(guī)律。
膽居六腑之首，解剖上，上承于肝而旁系于胃腸;生理上，與肝表里相和，上承肝氣以化膽汁，且受肝氣疏泄之令下運脾胃。具體而言，膽中所容納膽汁來自肝氣所化，膽腑的通降功能也受到肝氣的調(diào)控，唯有適時通降，方能納藏“肝之余氣”及代肝行疏泄脾土之能。若膽腑氣機條順，則胃腸易降，脾氣得升，水谷運化、泌別清濁、傳導(dǎo)排泄等功能如常。簡言之，膽腑稟氣于肝，以通降為順，通納有節(jié)，可助脾胃升降有度。
1.2膽石為病必伴濕熱
膽為中精之腑，其性清凈，最惡濕熱。田老認為，現(xiàn)代人體質(zhì)偏壯實者居多，加之恣食辛辣肥甘，易損脾胃，內(nèi)生濕熱。或因濕熱熏蒸，或因肝氣疏泄失常，膽腑通降失節(jié)，藏泄受阻，郁而化熱，內(nèi)灼膽汁，久則生石;及至膽石梗阻，膽腑通降無權(quán)，則濕熱更勝，如此形成惡性循環(huán)，纏綿難愈，變證百出。
2應(yīng)用“清降”理論治療膽石癥的幾點經(jīng)驗
田老在膽石癥的治療中，以“清降”理論為指導(dǎo)，重視以現(xiàn)代檢查為基礎(chǔ)的膽石癥精準診斷，提出了“重視治石不宜唯石，急則清化膽腑濕熱，緩則調(diào)復(fù)膽腑通降”的總體思路，強調(diào)三膽同治、調(diào)復(fù)膽腑的專病治療特色，堅持以人為本的整體辨證觀念。
2.1膽石務(wù)必精準診斷
田老認為，膽石的精準診斷是膽石癥治療的前提和首要環(huán)節(jié)，其診斷的關(guān)鍵點是：①有無膽石;②膽石的性質(zhì);③膽石的部位、大小、梗阻程度及潛在危害。膽石癥的內(nèi)科治療具有高度個體化特征，需要選擇適宜人群。一般來說，無膽總管梗阻或膽囊管梗阻的非鈣化結(jié)石通常可行單純內(nèi)科治療;具有排石可能的膽總管下端結(jié)石，可在有外科或微創(chuàng)取石保障下進行治療;具有梗阻風險或較大直徑的含鈣結(jié)石，內(nèi)科治療通常風險較高且療效較差。總之，對膽石的精準診斷是啟動中醫(yī)內(nèi)科治療的前提。
2.2祛石治療宜軟硬兼施，急緩有度
膽石為病，雖多起于石阻，實則病于膽腑濕熱郁滯。膽石既是膽系濕熱的病理產(chǎn)物又是導(dǎo)致濕熱加重的關(guān)鍵因素，治療目的一是去除膽石本身，二是預(yù)防膽石可能引發(fā)的下游危害，三是調(diào)整結(jié)石形成的上游條件。而治石之法，當以軟硬兼施、急緩有度為原則，其中溶石、排石、防石，是祛石治療的三個方面。溶石療法主要針對射線陰性結(jié)石或膽泥類結(jié)石，溶石治療可抑制膽石增大，分解甚至消融已有的膽石。
田老認為，膽石每成于膽腑濕熱，而濕熱成因并不相同，或因痰濕體質(zhì)偏重，郁而化熱，或因中焦?jié)駸嵫舾文憽Ｔ谑褂眯苋パ跄懰岬扔H水膽酸制劑基礎(chǔ)上，結(jié)合患者體質(zhì)因素，需要積極處理膽腑濕熱問題。體質(zhì)肥胖壯實者，多使用陳皮、郁金、絞股藍、決明子等清熱化濁中藥，以降低膽汁內(nèi)的膽固醇水平，促進膽汁分泌;大便不暢，脾胃濕熱者，則選用蒲公英、生大黃、芒硝等中藥清熱通腑去濕，減少中焦?jié)駸釋δ懜挠绊憽?/p>
排石治療主要針對已經(jīng)位于膽總管的半梗阻結(jié)石，無嚴重水腫及穿孔風險時，膽石癥急性發(fā)作期多伴有膽系感染，濕熱雖重而正氣不衰，結(jié)石位于膽總管，尚有排出可能時，治療應(yīng)該積極考慮排石療法。常用方如大柴胡湯聯(lián)合三金排石湯，是清熱疏肝、通腑泄膽的經(jīng)典方劑，對于提升膽汁流量，加強膽囊收縮及開放奧迪氏括約肌具有良好作用，對于膽總管小結(jié)石相關(guān)膽囊膽管炎及胰腺炎均有較好療效。
此外，對于排石具有一定難度的患者，臨床有時會結(jié)合脂肪餐及針刺療法，聯(lián)合使用可提升排石效率，但需要做好外科或內(nèi)鏡下取石的準備。愈后防石是膽石癥綜合治療體系中重要但又容易被忽視的環(huán)節(jié)。膽石通過外科、微創(chuàng)或內(nèi)科治療去除后，應(yīng)該進行長期的二級預(yù)防。膽石非一朝一夕而成，既往出現(xiàn)膽石者，尤其是膽石曾有動態(tài)進展者，一定存在活躍的成石基礎(chǔ)。流行病學(xué)調(diào)查[10]顯示，膽石癥術(shù)后的年綜合復(fù)發(fā)率高達10%～15%。一旦結(jié)石復(fù)發(fā)，二次手術(shù)難度將明顯加大。田老認為，建立膽石預(yù)防意識最為關(guān)鍵。
具體措施包括：①規(guī)律應(yīng)用清熱化濕利膽藥抑制膽腑濕熱，小劑量使用熊膽、郁金、蒲公英等清熱化濕利膽藥物，可有效調(diào)整膽汁成分，預(yù)防潛在感染，降低膽汁成石風險;②間斷應(yīng)用通腑瀉下藥促進膽腑通降，鼓勵患者早餐中增加油脂飲食，以提升膽腑日常通降能力。術(shù)后半年內(nèi)每周使用次承氣湯類制劑進行通腑治療，強化膽囊通降功能，減少膽汁動力性淤滯。通過上述措施，可有效減少術(shù)后膽石復(fù)發(fā)，促進膽腑功能早日恢復(fù)。
2.3調(diào)整膽汁、膽壁、膽運，治膽石不可忘膽腑膽石之病為標，膽腑之病為標。膽腑功用復(fù)常需膽汁、膽壁、膽運三者協(xié)調(diào)，也是預(yù)防膽石復(fù)發(fā)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。膽汁為肝之余氣所化，具有苦寒之性，膽汁稠厚則易生石。調(diào)攝膽汁主要從改善膽汁成分、增加膽汁排泌兩個方面著手，其治療與溶石療法基本一致，宜上求于肝，復(fù)其苦寒之性。膽壁是構(gòu)成膽腑主要結(jié)構(gòu)，具有濃縮及排泌膽汁之功，也是膽腑通降的動力來源，膽石阻閉，濕熱熏蒸可導(dǎo)致膽壁腫脹甚至出血，日久不愈又可致其粘連甚至鈣化。
故急性期多以清熱解毒立方，日久又當靈活使用補氣活血破瘀之法。膽運是膽腑受承和疏泄膽汁的生理功能概括。膽運正常，既需膽壁完整，又需肝之疏泄功能調(diào)控。田德祿教授在常規(guī)使用大黃、虎杖、芒硝等泄膽藥物同時，根據(jù)患者膽運的不同狀態(tài)，靈活使用清熱解毒、益氣活血、疏肝行氣等治法，以達到促進恢復(fù)膽運，促進膽汁排泄，減少結(jié)石生成和復(fù)發(fā)的目標。需要特別指出的是，五臟六腑用則為養(yǎng)，不用則廢，膽囊術(shù)后患者建議盡早進食，恢復(fù)其膽運功能，避免出現(xiàn)膽腑廢用的情況。
2.4疏肝、健脾、調(diào)腸，以整體辨證提療效李東垣在《脾胃論》中說：“膽者，少陽春生之氣，春氣升則萬物安，故膽氣春升，則余臟安之，所以十一臟取決于膽也”。膽腑病上及于肝，旁涉于脾，下傷于腸，而三臟有病亦可波及于膽，故膽石癥的治療亦需具備整體觀念。
2.4.1膽病治肝：膽石癥雖病在膽而根在肝，因膽汁為肝之余氣所化，肝病則膽汁異常;膽腑從肝疏泄，肝氣疏泄失常則膽運不暢。同樣，膽腑不降則肝氣難舒，膽病日久可致肝體受損。故膽石癥以調(diào)肝為常法，急性期多以清肝、疏肝去實，常用柴胡、郁金、龍膽草等藥;日久則多加用滋陰養(yǎng)血藥以補虛，多用白芍、枸杞、黃精、熟地黃等藥。
2.4.2膽病治脾：肝升膽降是中焦脾胃樞機運轉(zhuǎn)的重要輔助，同時，膽腑參與人體水谷運化，為后天氣血生化提供支持。膽腑通降失常，可導(dǎo)致肝旺克脾土，常見腸鳴、腹瀉，脾土失運，日久影響營衛(wèi)氣血生化。因此慢性膽石癥見脾虛泄瀉者，多輔以健脾升清之法，常選用痛瀉要方合并大劑量生谷芽、生麥芽以升脾氣、暢肝氣，助益氣血生化。
2.4.3膽病治腸：膽石癥其病成在膽腑而病解在腸。腸腑為膽石去路，也是膽汁排泌的終點。在臨床上，膽腑濕熱熾盛時，多伴有腸腑閉塞;腸腑氣機一通，則膽腑疾病多可向緩。故無論是在急性發(fā)作期，還是結(jié)石預(yù)防時，泄腸通膽均是排石去病的良策，常以承氣類方加減，亦常選用三金湯、蒲公英、牛蒡子等緩瀉藥物，但要根據(jù)疾病虛實及體質(zhì)強弱準確把握其使用頻率及強度。
3病案舉例
患者，女，58歲，2019年11月20日初診。
主訴：間斷右脅疼痛年余，加重周。患者年前無明顯誘因間斷出現(xiàn)右脅疼痛，痛甚如絞，難以忍受，伴惡寒發(fā)熱，嘔吐黃綠苦水，行腹部超等相關(guān)檢查提示疑為慢性膽囊炎、膽石癥，經(jīng)對癥處理后疼痛緩解。周前右脅疼痛再次發(fā)作，刻下癥見：右脅疼痛，牽及胃脘，時噯氣，口苦咽干，惡心嘔吐，納差，神疲，大便干結(jié)，～日行，小便短赤。舌尖紅，苔根黃膩，脈弦細。輔助檢查：肝功能未見異常。腹部超提示膽囊壁毛糙增厚，膽泥淤積。
西醫(yī)診斷：膽石癥;中醫(yī)診斷：脅痛，濕熱內(nèi)蘊、腑氣不通，治宜疏泄肝膽、清熱通腑。方藥組成：柴胡12，黃芩9g，白芍15g，枳實12g，茯苓12g，金錢草30g，梔子12g，大黃9g，生姜9g，大棗12g，當歸15g，郁金18g。劑，劑/d，水煎服，早晚分服。2019年11月27日二診：服藥盡，右脅疼痛減輕，胃脘稍脹滿不痛，噯氣嘔吐亦除，大便日次，初硬后溏，小便黃，舌尖紅，苔轉(zhuǎn)薄白，脈弦細。上方減大黃量至，去梔子、生姜，加大腹子12g、大腹皮12g、車前子15g、川芎12、炙香附12g。14劑，煎服法同前。
2019年12月11日三診：藥后疼痛基本消失，胃脹減輕，納欠佳，神疲乏力，大便溏薄。二診方基礎(chǔ)上去大腹皮、大黃、金錢草，減柴胡量至，入山藥15g、扁豆15g、炒麥芽18g、炒谷芽18g。劑，煎服法同前，藥盡諸癥痊愈，個月后隨訪病未再發(fā)。按語：本患者以間斷脅痛起病，綜合癥狀、輔助檢查等可精準診斷為膽石癥，在排除膽管梗阻因素后可行中醫(yī)內(nèi)科治療。
一診時出現(xiàn)脘痛納呆，便結(jié)，尿赤，苔黃膩等癥候，皆是由肝膽濕熱蘊結(jié)所致。該患者處于膽石癥的急性期，急則治標，軟硬兼施，將溶石、排石法綜合運用，方用大柴胡湯聯(lián)合三金排石湯加減以疏利肝膽、清熱通腑。入茯苓、金錢草、梔子以清利濕熱，加當歸、白芍養(yǎng)血合營止痛，內(nèi)通外攘，使?jié)駸岬们澹文懯枥?二診癥狀稍減，病情平穩(wěn)，綜合調(diào)整膽汁、膽壁、膽運以恢復(fù)膽腑通降，減大黃量，去梔子、生姜，入大腹子、車前子增加膽汁排泌，入川芎、香附以行氣活血，調(diào)節(jié)膽壁促進膽腑通降;三診癥狀基本緩解，但病久波及于他臟，患者出現(xiàn)納欠佳，疲乏，大便溏等，均為脾虛之癥，入山藥、扁豆、麥芽、谷芽健脾調(diào)腸鞏固療效。本案患者的成功診治是田老“清降”理論運用于膽石癥治療中的生動體現(xiàn)。
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作者：賀俊芝李悅杜澤姍皮珊珊孔海霞張燕潔杜宏波2指導(dǎo)：田德祿
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