本文摘要：本篇文章是由優秀醫學期刊 《中國醫學創新》 發表的醫學論文，(旬刊)創刊于2004年，由中華人民共和國衛生部主管，《中國醫學創新》雜志社編輯出版，國家一類醫學科技綜合性學術期刊。本刊所發表文章已被中國核心期刊(遴選)數據庫中文科技期刊數據庫全文收錄
本篇文章是由優秀醫學期刊《中國醫學創新》發表的醫學論文，(旬刊)創刊于2004年，由中華人民共和國衛生部主管，《中國醫學創新》雜志社編輯出版，國家一類醫學科技綜合性學術期刊。本刊所發表文章已被“中國核心期刊(遴選)數據庫”“中文科技期刊數據庫”全文收錄，并全文錄入“萬方數據-數字化期刊群”電子版。
【摘要】 目的： 通過脊椎標本的離體試驗比較椎體后凸成形術與椎體成形術治療椎體壓縮性骨折的效果。方法： 20個骨質疏松性脊椎標本，相鄰脊椎配對后隨機分配到球囊擴張椎體后凸成形術組(KP組)及椎體成形術組(VP組)。椎體軸向加載后復制成壓縮性骨折模型。兩組標本分別按照KP或VP標準技術注入骨水泥。觀察椎體原始狀態、復制骨折模型及KP或VP治療后的椎體高度，同時行CT掃描，觀察骨折復位、骨水泥分布及滲漏情況。結果： KP組可恢復骨折椎體丟失高度的88%;VP組僅恢復29%，差異顯著(P<0.01)。KP組骨水泥在椎體內的分布呈團塊狀，未發現有骨水泥外滲漏;而VP組骨水泥分布不規則，4個椎體標本出現骨水泥外滲漏。結論： 對于體外椎體骨折模型椎體高度的恢復和減少骨水泥滲漏，KP明顯優于VP。
【關鍵詞】 骨質疏松癥; 脊椎骨折; 椎體后凸成形術; 椎體成形術
[Abstract] Objective: To compare kyphoplasty(KP) or vertebroplasty(VP) in treatment of osteoporotic vertebral compression fractures by an in vitro experiment.Methods： Twenty osteoporotic vertebrae were randomly assigned to KP or VP group after pairing of adjacently vertebral bodies. Vertebral compression fracture models were created by axial loading, then kyphoplasty and vertebroplasty were performed on both groups respectively. The vertebral height of initial samples, fracture models and postoperative vertebral bodies were observed, while the character of bone cement distributing in vertebral body and the event of bone cement leakage from vertebral body were compared from computerized tomography scaning pictures. Results： The kyphoplasty treatment resulted in significant restoration(88%) of vertebral body height lost after compression, whereas vertebroplasty treatment resulted in a significantly lower restoration of lost height(28%),the difference was significant(P<0.01). In KP group, the cement distribution was agglomerate in vertebral bodies, no leakage was found. But in VP group, the cement distribution was irregular and cement leakage events were found in 4 vertebral models. Conclusion： Kyphoplasty was superior to vertebroplasty in restoring vertebral body height with a lower incidence rate of cement extravasation.
[Key words] osteoporosis; spinal fracture; kyphoplasty; vertebroplasty
椎體后凸成形術(kyphoplasty，KP)與椎體成形術(vertebroplasty，VP)是微創治療老年骨質疏松性椎體壓縮骨折的兩種技術。主要適應證是骨質疏松椎體壓縮骨折、椎體血管瘤及椎體轉移性腫瘤[1-3]。為比較兩者的優劣，作者進行了實驗研究。選用骨質疏松的椎體標本，經材料試驗機軸向加載，制造椎體壓縮性骨折模型。采用椎體進行椎體后凸成形術或椎體成形術向椎體內注入PMMA骨水泥，觀察比較兩種方法在椎體高度恢復、骨水泥分布及骨水泥滲漏方面的不同。
1 材料和方法
1.1 標本準備
選擇甲醛浸泡的5具老年女性尸體胸腰段脊柱標本(江蘇大學人體解剖實驗室提供),年齡66～78歲，平均(72.8±5.7)歲。均攝正側位X 線片，以排除先天性畸形、骨折、腫瘤。每具標本取胸11、胸12、腰1、腰2脊椎，切除兩旁肌肉軟組織，保留部分椎弓根去除椎體后部結構，兩端切除椎間盤，制成20個單椎體標本。根據配對設計，將連續的2個椎體標本配對(胸11-胸12，腰1-腰2 )后交叉分配到球囊擴張椎體后凸成形術組(KP組)和椎體成形術組(VP組)。然后用生理鹽水紗布包裹，編號放置于密封塑料袋中待用。
代理發表論文
1.2 實驗方法
1.2.1 測量各椎體前、后、左、右高度，計算平均值 用牙托粉包埋椎體上下終板，使其呈平行平面，包埋厚度3～5 mm。將各椎體放置在WDW?200微機控制電子萬能試驗機測試平臺上，椎體中心軸線與試驗機測試平臺中心相一致，先用載荷90 N預載2 min，然后采用位移控制方式軸向加載，速度5 mm/min，壓縮椎體平均高度的25%停止，制造椎體壓縮骨折模型[4]。
1.2.2 椎體后凸成形術 KP組在C形臂X線機監視下，按照臨床椎體后凸成形術操作步驟完成手術�？蓴U張球囊管經雙側工作套管放入骨折椎體，注入X線顯影劑碘海醇同時擴張兩側球囊，根據以下三點停止擴張：①椎體復位滿意;②球囊壁達椎體四周骨皮質; ③球囊擴張體積不超過3 ml。記錄球囊擴張體積。按粉(g)/液(ml)/對比劑(ml，碘海醇)3∶2∶1，調配骨水泥，將調配好的骨水泥在團狀期經金屬活塞式注入器推注入椎體內。骨水泥注射量，在球囊擴張體積基礎上增加1～2 ml。
1.2.3 椎體成形術 VP組在C形臂X線機監視下，按照臨床椎體成形術操作步驟完成手術。經雙側椎弓根穿刺至椎體前1/3，正側位透視證實后，同法調配骨水泥、在粥狀期抽入 10 ml注射器、加壓注射入椎體。每側注入3 ml，總量不超過6 ml。如出現骨水泥外滲漏或壓力過大骨水泥無法再注入時，停止注射。
1.2.4 觀察骨折、骨水泥分布及滲漏情況 各椎體在原始狀態、骨折后及KP和VP治療后行CT薄層掃描，層間距2 mm。
1.2.5 計算骨折后各椎體高度丟失率及治療后各椎體高度恢復率 在骨折后及KP和VP治療后測量各椎體高度(方法同前) 。
椎體高度丟失率=
原椎體平均高度-骨折后椎體平均高度原椎體平均高度×100%
椎體高度恢復率=
治療后椎體平均高度-骨折后椎體平均高度原椎體平均高度-骨折后椎體平均高度×100%
1.2.6 統計學處理 兩組間的比較采用t檢驗。使用SPSS10.0統計軟件進行統計分析。數據以±s方式表示，P<0.05為差異有統計學意義。
2 結 果
2.1 KP組、VP組椎體高度測量結果
KP組骨折前、后椎體高度及椎體高度丟失率與VP組比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。骨水泥強化治療后KP組椎體高度大于VP 組(P<0.05),高度恢復率顯著高于VP組(P<0.01)。見表1。表1 KP組與VP組骨折前、后及治療后椎體高度比較
2.2 KP組和VP組椎體CT影像表現
2.2.1 CT平掃圖像表現 CT掃描圖像顯示，所有椎體標本復制骨折模型前，松質骨的骨小梁稀疏、分布均勻，骨皮質連續。椎體壓縮骨折后，在骨折區域，松質骨斷裂成許多小的松質骨碎片，碎片間形成大量不規則的小腔隙(骨折腔隙)，這些小腔隙與皮質骨骨折線相通。
代理發表論文
KP組，經球囊擴張后，松質骨碎片被向四周擠壓至密實，碎片間的小腔隙大部分消失，形成兩個大的四周骨壁相對完整的空腔。骨水泥強化治療后CT 平掃顯示， KP組，骨水泥主要分布于椎體內球囊擴張后形成的空腔內，并向周圍骨小梁間隙均勻滲透，所有標本未發現骨水泥椎體外滲漏情況。VP組骨水泥分布于松質骨碎片間的小腔隙內以及周圍骨小梁間隙，無固定形態，有4個標本出現骨水泥外滲漏。其中滲入椎管2例，滲至椎體側前方同時滲入至椎體側方的節段性血管內1例，滲至椎體側前方1例。見圖1～3。
2.2.2 CT三維重建表現 KP組治療后，骨水泥呈團塊狀集中分布在椎體正中矢狀面的兩側，相對有序。而在VP組，骨水泥在椎體內彌散分布，呈相對無序的分布狀態(圖4，5)。
3 討 論
骨質疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)常見于絕經后婦女和老年人，治療上強調骨折的微創治療和全身骨質疏松的治療。KP和VP作為OVCF的微創治療方法近年來在國內外發展較為迅速,疼痛緩解率可達70%～95%。KP和VP的主要作用機制是骨水泥的結構性填充加固病椎，增加病變椎體的強度和剛度，有效治療骨折引起的疼痛[4]。KP還可恢復骨折椎體的高度,從而矯正脊柱的后凸畸形[2]。并發癥方面，Garfin等[5]回顧文獻，骨水泥滲漏在椎體成形術中發生最多，達30%至67%，在治療OVCF中，引起神經根損傷為4%，脊髓受壓約0.5%。Eck等[6]綜合了168篇關于 VP和KP手術療效的文獻，發現兩者都可以很好地緩解患者的疼痛癥狀，但是KP能有效降低骨水泥滲漏率及減少新的壓縮骨折發生。這些文獻都是臨床病例的總結，為此作者采用椎體標本進行體外實驗，觀察比較KP和VP對椎體骨折復位效果和骨水泥滲漏方面的不同。
本實驗選擇的尸體標本為甲醛浸泡后的尸體，雖與新鮮標本有一定差異，但標本經甲醛處理后鈣磷會丟失，骨密度會下降，這樣會更好模擬骨質疏松的發病情況。本實驗結果顯示KP對離體的椎體骨折模型具有良好的復位作用。因為VP治療OVCF是將骨水泥PMMA經穿刺針直接注入椎體，因顧慮到骨水泥的椎管內滲漏，推注骨水泥時不能夠充分加壓以擴張椎體、恢復椎體高度，使壓縮骨折椎體畸形固定。而KP在骨水泥注入前，通過球囊擴張產生足夠的壓力抬起骨折椎體終板，使椎體骨折復位，高度恢復，達到矯正脊柱后凸畸形的作用。
骨水泥外滲漏是VP常見并發癥，包括向椎旁軟組織、椎間隙、硬膜外、椎間孔及椎靜脈叢等部位滲漏，而KP相對較少。本實驗對KP組、VP組椎體標本，在骨折前、骨折后、骨水泥強化治療后行CT掃描，觀察骨折情況、骨水泥分布及椎體外滲漏情況，分析骨水泥外滲漏原因。VP是在較高壓力下將粥狀期較為稀薄的糊狀骨水泥注入骨折椎體內，此期骨水泥黏稠度低，注射后彌散分布于骨折間隙及骨小梁間。由于骨折間隙與皮質骨骨折線相通，骨水泥很容易從骨折線流出傷椎，引起椎體外滲漏。因此VP存在骨水泥椎體外滲漏的潛在危險性。另外VP術前缺乏對骨水泥注入量準確的估計，這進一步增加了骨水泥外滲漏的危險性。而KP預先通過球囊在傷椎內制造了兩個四周骨壁密度較高的空腔。骨水泥在團狀期用較低的壓力注入該空腔。此期骨水泥更為黏稠，同時注入量可根據球囊擴張體積確定，而降低了骨水泥椎體外滲漏的發生率。作者的實驗從形態學上證實了這一點。
KP和VP已被廣泛應用于治療OVCF，大宗病例的統計結果顯示KP技術的并發癥要低于VP。Taylor等[7]搜集了1983年至2004 年的文獻薈萃,共計2 000余病例,并進行了分析,結論是VP與KP治療椎體壓縮骨折均有良好療效,疼痛緩解率相近,但KP的不良事件發生率明顯低于VP。Hulme等[8] 搜集了2005年以前的69篇文獻,發現在骨水泥滲漏方面,VP有41%的椎體出現，而KP有9%的椎體出現。離體椎體標本的實驗研究結果顯示，KP組骨水泥外滲率為0，而VP組達40%(4例/10例)，與臨床病例統計結果基本一致。
綜上所述，對于體外椎體骨折模型椎體高度的恢復和減少骨水泥滲漏，KP明顯優于VP。
【參考文獻】
[1] Phillips FM. Minimally invasive treatment of osteoporotic vertebral compression fractures[J]. Spine, 2003, 28(15S):S45-S53.
[2] 楊惠林，牛國旗，梁道臣，等. 單側與雙側球囊后凸成形術對椎體復位作用的研究[J]. 中華外科雜志，2004, 42(21):1299-1302.
[3] Rod S, Taylor, Rebecca J, et al. Balloon kyphoplasty and vertebroplasty for vertebral compression fractures[J].Spine,2006,31(23):2747-2755.
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