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摘 要：目的：探討非酒精性脂肪肝(NAFLD)的臨床診斷和治療對策。方法：分別從非酒精性脂肪性肝病的定義、臨床特點、診斷和鑒別診斷、治療四個方面進行分析。結論：非酒精性脂肪肝性肝病是一種有遺傳易感性的疾病，目前約 20%的非酒精性脂肪性肝病病因仍不明，且至少1/4的非酒精性脂肪性肝病患者伴發其他疾病，迄今還沒有已被證實對所有非酒精性脂肪性肝病患者都有效的治療方法。對于多數肥胖者來說，達到并保持體重控制是一項困難的任務，而且即使合理控制血糖和血脂也并不總是伴有非酒精性脂肪性肝病的改善，因此對非酒精性脂肪性肝病的綜合治療需要在不斷探索中獲得新的認識，進一步豐富切實有效的干預措施。
關鍵詞：非酒精性脂肪肝 臨床特點
隨著人民生活水平的日益提高，脂肪肝已經越來越普遍，目前已成為僅次于病毒性肝炎的第二大類肝病[1]。脂肪肝又分為酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝。下面就非酒精性脂肪性肝病的定義、臨床特點、診斷和鑒別診斷、治療四個方面進行分析。
1 定義
非酒精性脂肪性肝病是指除酒精和其他明確的損肝的因素所致，以彌漫性肝細胞大泡性脂肪變為主要特征的臨床病理綜合征，包括單純性脂肪肝以及由其演變的非酒精性脂肪性肝炎和脂肪肝性肝硬化。
2 臨床特點
體檢時大多數患者存在肥胖，一半患者有肝腫大，肝臟呈輕至中度腫大，表面光滑、邊緣圓鈍質地正常或稍硬，無明顯壓痛。一小部分患者有肝掌、蜘蛛痣等慢性肝病的體征。進展至肝硬化時患者可出現黃疸、水腫、撲翼樣震顫以及門脈高壓體征，甚至肌肉萎縮。
3診斷和鑒別標準
3.1 實驗室檢查 最常見是血清轉氨酶(ALT/AST)升高，通常比正常值高到1~4倍。ALT水平高于AST，由其是發生肝硬化時，ALT升高呈持續性，雖然上下波動，但是就算接受治療短期內也難以恢復正常。所以ALT與肝脂肪變和肝纖維化程度之間不存在相關性。
3.2 影像學檢查 超聲、CT在脂肪肝的診斷上有重要的實用價值，其中超聲敏感性高，CT特異性強。脂肪肝的典型超聲特征是肝區近場彌漫性點狀高回聲，回聲強度高于脾臟和腎臟，少數表現為灶性高回聲;遠場回聲衰減，光點稀疏;肝內膽道結構顯示不清;肝臟輕度或中度腫大，前緣變鈍。
脂肪肝典型的CT特征是肝臟密度普遍低于脾臟，輕度為肝/脾值≤1;中度為肝/脾值≤0.7，且肝內血管顯示不清;肝/脾值重度為≤0，且肝內血管清晰可見。
4 診斷和鑒別診斷
4.1 臨床診斷標準 凡具備下列第1～5項和第6或第7項中任何一項者即可診斷為NAFLD：①無飲酒史或飲酒折含乙醇量男性<140 g/周，女性<70 g/周;②除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養、肝豆狀核變性等可導致脂肪肝的特定疾病;③除原發疾病臨床表現外，可有乏力、消化不良、肝區隱痛、肝脾腫大等非特異性癥狀及體征;④可有體重超重或內臟性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊亂、高血壓等代謝綜合征(MS)相關組分;⑤血清轉氨酶和r-谷氨酰轉肽酶(GGT)水平可有輕至中度增高(<5倍正常值上限)，通常以ALT增高為主;⑥肝臟影像學表現符合彌漫性脂肪肝的影像學診斷標準;⑦肝活檢組織學改變符合脂肪性肝病的病理學診斷標準。
4.2 鑒別診斷
酒精性肝病(ALD)和非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)：由于許多飲酒者經常低估其酒精攝入量，因此在診斷ALD和NAFLD時，應重視病史、體格檢查及家庭其他人員的信息。除此之外，兩者在組織學特點和實驗室檢查仍然有相似之處，然而，NAFLD常為肥胖或糖尿病的無癥狀者，AST/ALT比值<1;而ALD則一般病情較重，血清膽紅素水平較高，AST/ALT比值>2;ALD的一些常見組織學表現如膽管增生、巨大線粒體等在NAFLD中常不明顯;ALD一般發生于每日飲酒量超過30g(女性20g)的長期酗酒者，無飲酒史或每周飲酒量<40g基本可以排除ALD。
5 治療方法
5.1.1 減肥 由于所有病例均有不同程度的體重超重，且肥胖者達90%以上，故控制體重尤為重要。主要通過以下幾個方面干預，其中 (1)～(5)主要是在保證基本進食量的基礎上，調整飲食結構，合理營養，有效控制脂肪的攝入量，達到控制體重的目的，可歸納為“總量不變，結構調整”八字方針：(1)控制進食食物總量，以達七、八成飽為宜; (2)嚴格控制碳水化合物即米飯或面食的攝入量，在平素飯量的基礎上每餐減少2～4兩，但不低于每餐4～5兩以保證熱能供應; (3)杜絕動物脂肪，控制植物脂肪的食用量;(4)多吃精肉、魚、蝦和海鮮等富含蛋白質的食品以及富含優質植物蛋白的豆類制品，其中尤其是豆腐富含優質植物蛋白和鈣，其生物利用度100%;(5)多吃各種瓜果和蔬菜，富含多種維生素和纖維素。(6)運動：依據患者的年齡特點、運動喜好，靈活選擇運動方式，不拘形式，無論是跑步、打球等劇烈運動，還是瑜伽健身運動或者是一般的散步，只要有利于體內脂肪的分解和能量的消耗從而達到減輕體重即可。
5.2.1 降脂藥物 通過減肥和原發病的治療，絕大多數患者可以有效地控制血脂，普通的降脂藥物降脂作用緩慢或作用不明顯，而一些新的降脂藥物如他汀類又有明顯的加重損肝的副作用，經過及時停用降脂藥物并進行保肝處理好轉以至恢復正常。降脂藥物停用后并未影響最終的療效。
非酒精性脂肪肝性肝病是一種有遺傳易感性的疾病，迄今還沒有已被證實對所有非酒精性脂肪性肝病患者都有效的治療方法。對于多數肥胖者來說，達到并保持體重控制是一項困難的任務，因此對非酒精性脂肪性肝病的綜合治療需要在不斷探索中獲得新的認識，進一步豐富切實有效的干預措施。
【參考文獻】
[1]中華醫學會肝臟病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組.非酒精性肝病診療指南.中華肝臟病雜志,2006,14(3):161-163.
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