本文摘要：[摘要]目的：為完善兒童用藥風險防范體系提供建設性意見。方法：結合文獻研究法和實踐調研法。圍繞患兒就醫整個流程和終端用藥環節中存在的問題開展針對患兒家長的調研，并結合文獻研究回溯各風險主體的風險因素及其產生的原因。結果：各主體風險因素產生的
[摘要]目的：為完善兒童用藥風險防范體系提供建設性意見。方法：結合文獻研究法和實踐調研法。圍繞患兒就醫整個流程和終端用藥環節中存在的問題開展針對患兒家長的調研，并結合文獻研究回溯各風險主體的風險因素及其產生的原因。結果：各主體風險因素產生的原因主要有兒科高素質人才匱乏，藥師技術水平較低，難以滿足需求;醫生、藥師、患者三方之間缺乏有效的溝通交流機制，院內院間信息系統不完善;藥師的權、責、利、地位不明確，兒童用藥監管制度不完善等。結論：兒童用藥風險因素具有相通性，風險防范需要各風險主體的共同努力。最終從人、制度、信息三個方面來優化兒童用藥風險防范體系。
[關鍵詞]兒童用藥,風險因素,防范體系
兒童處于生長發育的不同階段，各項身體機能尚未成熟，不合理用藥對于兒童是非常危險的，其發生率是成人的3倍[1]。然而，我國目前尚缺乏行之有效的兒童用藥風險防范體系，為數不多的關于兒童用藥風險的研究更側重于兒童用藥流程中某個環節或者某一要素，或僅提出了單一、片面的兒童用藥風險防范措施，其價值和功效存在一定的局限性[2-3]。本文從用藥終端患兒家長的視角出發，通過調查分析患兒家長對兒童用藥整個環節中就診、取藥、用藥等全過程及其涉及的不同主體、要素的體驗、感受和建議，找出突出問題和影響因素，回溯從就診到用藥整個過程中各風險主體存在的風險因素及其產生的原因。從而提出優化整個體系的建議。
1兒童用藥過程與行為分析
WHO界定的風險因素是致使個人患病或受傷害的幾率加大的任何屬性、特征或風險[4]。兒童用藥風險存在于兒童就診到最后用藥整個過程中的任意一環節。用藥過程包括醫生問診、開具處方、下達醫囑;藥師審核處方，調配發藥，用藥指導;家長用藥等。涉及的主要風險主體有醫師、藥師和患兒家長。患兒家長是患兒用藥全流程的參與者，與其他各風險主體的直接接觸者，同時也是風險的承受者，因此通過對患兒家長的調研回溯各風險主體存在的風險因素具有一定的可行性。
2調研設計
2.1調研內容
問卷內容大體分為四部分，包括調研對象基本信息、家長對兒童用藥的概念認知、患兒就醫環節問題、家長的用藥行為，旨在從家長的角度了解兒童就醫全流程以及終端用藥環節存在的風險因素。
2.2調查對象
根據各省市兒童數量及兒童醫院的分布情況，采用方便抽樣的方法，共選取了大陸地區的22個省會城市、4個直轄市、5個自治區首府和19個一、二線城市的100家三甲醫院和兒童醫院。調研對象是0～14歲患兒的家長，即每個家庭選取一人進行調研。
2.3調研方法
預調研于2018年6月在南京醫科大學附屬逸夫醫院兒科門診部進行，調研人員5人，回收有效問卷32份。南京醫科大學附屬逸夫醫院是一家三級甲等綜合醫院，擁有獨立的兒科病房和門診區，符合正式調研樣本選擇的標準，有一定的代表性。通過預調研我們發現還存在隔代用藥，問卷問題數量偏多等問題，并修改確定正式調研問卷。正式調研在2018年7月至8月進行。調研隊伍由129名具有藥學背景的學生組成。
2.4質量保證
問卷現場發放，當場回收，篩選出規范且完整的問卷錄入電子問卷系統，保證了數據的可靠性。最終實際發放2000份問卷，有效問卷1932份，有效回收率96.6%。調研數據采用Excel進行匯總統計。本調研數據顯示，被調研的患兒家長絕大部分是中青年，學歷水平相對較高，有一定的兒童用藥知識和就診經歷。且患兒家長和患兒年齡相對均勻的分布在各個年齡段，數據能較全面地反映整體情況，具有一定的代表性。
3問卷調查結果
3.1就診過程患兒家長調研結果
調研結果顯示，就診過程兒童用藥風險主要存在于醫師問診、開具處方、下達醫囑，藥師調配發藥并進行用藥指導等四個環節。此過程中涉及的風險主體主要是醫師和藥師。
3.1.1醫師問診環節存在的用藥風險
醫生對患兒用藥史、過敏史等既往信息的關注有待提高。從我們的調查中發現，有5.33%和6.88%的患兒從未被詢問過過敏史和用藥史。此外，由于患兒表達能力有限，醫師需要詳細謹慎的問診，然而43.12%的患兒家長表示醫生平均問診時間在5min以下，醫師問診時間緊促，相當程度上無法充分了解患兒病情。
3.1.2醫師處方環節和下達醫囑環節存在的用藥風險
本調研數據顯示，患兒家長對于醫生處方的合理性存在質疑，48.03%的家長反映開的藥量和種類太多;40.17%的家長覺得開的藥偏貴;42.34%的家長表示開了很多抗生素，與報道中抗菌藥物使用的比例相近[5]。有數據顯示，1.75%的兒童用藥處方存在無指征使用抗菌藥，約1.50%的處方存在聯合用藥不合理，一個患者用藥種類越多，產生不良反應也就越多，兒童在這方面的風險更大[5-6]。此外，在下達醫囑環節，48.29%的患兒家長反映在就醫過程中醫生使用較多專業術語，使其不能充分理解用藥方法和用藥禁忌，這很可能導致家長用藥環節的用藥錯誤。
3.1.3用藥指導環節存在的用藥風險
此環節主要反映了藥患溝通不足和患兒家長對藥師認知度低等問題。6.88%的患兒家長在離開醫院時不是很清楚藥品的用法用量，甚至有0.57%的患兒家長表示完全不清楚。雖然比例較低，但這為后續患兒家長用藥環節埋下了隱患。其次，在被問及患兒就醫時向誰詢問藥品的用法用量時，78.99%選擇了醫師，16.61%的患兒家長選擇了藥師。可以看出絕大部分患兒家長對藥師認知度低，藥師用藥指導作用未得到充分發揮。此外，還有小部分患兒家長反映取藥時藥師語速太快聽不懂，時間緊迫沒有時間詳細講解等問題。
3.2家長用藥過程患兒家長調研結果
調研結果顯示，此環節突出的兒童用藥風險主要表現在家長自主用藥、隔代用藥、用藥行為不規范和藥品管理不當四個方面。
3.2.1患兒家長自主用藥存在的用藥風險調研
結果顯示，在兒童發病未經明確就診的情況下，絕大部分家長會出現不同程度的自行給藥行為。兒童呼吸道感染或消化道感染時，37%左右的患兒家長會自行使用青霉素或頭孢類等抗菌藥物。此外，存在18.84%的患兒家長未經詢問藥師或醫生自行查看說明書后將成人藥減量給兒童服用。
4兒童用藥風險原因討論
4.1兒科醫師數量和服務質量的限制
我國平均每千名兒童只有0.43位兒科醫生，若是參照美國每千名兒童有1.36名兒科醫生的標準，我國目前至少還短缺20萬名兒科醫生，兒科醫生缺口巨大且人才流失嚴重，全面二孩政策下使得這種不均衡愈加明顯[7-8]。2015年我國兒科門急診量為4.71億人次，占全國門急診總量的9.84%，而我國兒科醫師比重僅占執業醫師比重的4%[9]。兒科醫師供需不平衡和兒科醫療資源的緊張導致兒科醫師每天都要接待超量的患兒，就只能壓縮每個患兒的問診時間。同時，高強度的工作使得兒科醫師的服務質量變低，醫患溝通不足。
4.2醫院內藥學服務機制和藥師能力限制
我國醫師對處方擁有絕對的主導權，醫師的專業知識是否豐富、用藥經驗及本人職業道德水準都關系到能否合理用藥;醫師作為臨床用藥的主體，其不規范的職業行為、缺乏對藥學知識足夠的了解和缺乏相關監管制度和制衡都是造成兒童不合理用藥的重要原因[10-12]。其次，我國藥師整體技術水平偏低，執業藥師繼續教育過于簡單化，無法滿足開展藥學服務的專業知識水平和實際操作水平;且由于兒童用藥本身的特殊性，藥師審方能力和藥學服務整體水平偏低[13-15]，致使醫師常常不夠重視藥師的意見，藥師也很難真正發揮作用。
最后，我國目前還沒有出臺《執業藥師法》，藥師法律地位不高，致使藥師權、責、利、地位不明確，權威性顯著不足，對不合理用藥的干預程度有限。以上幾點原因也是我國醫師處方不合理，患兒家長對藥師認知水平低，藥師藥學服務水平不足的重要原因。
4.3信息溝通協同機制與設施的缺失
院內院間的信息系統建設不完善是導致醫、藥、患三方溝通常常出現問題的原因之一。有調查顯示[16]，63.3%藥師表示審方時無法作出科學判斷是由于能夠及時看到的患者的信息有限。其次，患兒家長用藥行為不當甚至錯誤很大程度上是由藥師用藥指導不足和藥患溝通不當等造成的。院間信息系統建設的不完善使醫師每次都要重復詢問患兒的一些基本信息，但患兒家長對于兒童用藥的專業知識有限，并不一定能清楚詳盡的表述，給醫師診斷帶來一定的困難，從而影響用藥安全。
5優化兒童用藥風險防范體系的思考與建議
多年臨床實踐發現，任一兒童用藥風險都不是獨立產生的，是由各個環節中某一因素或多個因素導致[3]。總結各主體風險因素產生的原因主要有以下幾點：兒科高素質人才匱乏，藥師技術水平較低，難以滿足需求;醫生、藥師、患者三方之間缺乏有效的溝通交流機制，院內院間信息系統不完善;藥師的權、責、利、地位不明確，兒童用藥監管制度不完善等。總結起來主要體現于人、制度、信息3個方面。兒童臨床用藥風險防范應當貫穿于兒童用藥的整個過程，同時需要醫生、藥師有效的配合以及患兒家屬的積極參與[17]。
6小結
兒童用藥安全是一個系統工程，需要醫生、藥師、患者家長等多個主體的共同努力，同時要從人員素質、信息系統以及制度約束激勵等多個要素不斷優化。本研究針對患兒家長開展調查研究，從他們的視角和體驗對醫生診斷環節、用藥指導環節、用藥管理等方面的風險隱患進行了調查總結，目前我國兒童用藥安全風險主要來自于醫生問診質量與時間、醫生處方、醫院用藥指導以及家庭藥品使用和管理等環節，因此我國兒童用藥風險防范需要各個風險主體和社會各界的共同參與，并在人力資源培養、信息系統建設、醫生與藥師激勵措施等方面不斷改革與創新。本研究的數據和結論主要來自于針對患兒家長的調研，在一定程度上影響了研究的普遍性，后續研究可以針對其他各風險主體進行調研。
參考文獻：
[1]ZhaoY.Analysisonrationaluseofdrugsofantimicrobiala-gentsprescriptioninpediatricoutpatientdepartment[J].ModMedJChina(中國現代醫藥雜志)，2016，18(6)：32-34.
[2]LiYX，WuZA.ExpertinvestigationstudyonriskfactorsofmedicationforchildreninChina[J].ChinJPharmacov(中國藥物警戒)，2015，12(5)：311-313+315.
[3]ChenHM.Hiddentroublesandpreventivemeasuresofchil-dren’smedication[J].ChinHealInd(中國衛生產業)，2015，12(34)：96-97.
[4]LiH，ZhangJW，YangBo，etal.Literaturestatisticalanaly-sisofriskfactorsofpediatricmedicationinChina[J].ChinPharmacy(中國藥房)，2012，23(37)：3466-3469.
醫藥方向論文投稿刊物：《黑龍江醫藥科學》Heilongjiang Medicine and Pharmacy(雙月刊)曾用刊名：佳木斯醫學院學報，1972年創刊，是公開發行的綜合性醫藥學學術性刊物。主要刊載最新科研成果、新技術、新經驗，文章應具有理論研究價值或臨床指導意義，旨在開展學術交流，提高我國的醫藥學學術水平。
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