基層醫療衛生機構醫防“五融合” 健康管理服務模式研究

　　【摘要】　推進基層醫防深度融合，做實家庭醫生簽約服務，是深化醫藥衛生體制改革的重要任務。本文以高血壓、 糖尿病健康管理為突破口，以家庭醫生簽約服務為載體，探索基層醫防融合健康管理服務模式。通過基層醫療衛生機 構內部的“管理融、隊伍融、服務融、績效融、信息融”，實現由全科醫生團隊統攬醫療和公共衛生服務，做到一次 門診既滿足患者診療需求，同時也完成必需的基本公共衛生服務。醫防“五融合”提供“防、治、管”一體的健康管理， 既有利于提升服務質量，增強居民獲得感，又有利于推動機構內部橫向的基本醫療和基本公共衛生的融合及機構外部 縱向的醫療資源整合。

　　【關鍵詞】　初級衛生保健;社區衛生服務;衛生服務研究;基層醫療衛生機構;醫防融合;慢性病管理;健康 管理服務模式;重慶

　　基本醫療與基本公共衛生服務雖然同屬基層醫療衛 生機構的工作范疇，但兩者仍是功能式、分段式的服務，難以形成患者就診時連續性一體化的全程管理，特別是 高血壓、糖尿病等慢性病患者健康管理醫防脫節的問題 十分突出。醫療和公共衛生服務不能很好融合，給基層 醫療衛生服務水平的提升帶來阻礙，進而影響著群眾滿 意度[1]，給我國分級診療制度建設帶來阻礙。

　　2018 年以來，國家衛生健康委先后發布文件，提出穩妥推進基層高血壓、糖尿病醫防融合試點，要求各地重點在醫防 融合服務模式、激勵機制、健康教育方式、信息化應用 等方面積極探索，加強基本公共衛生和基本醫療“兩手 抓”，探索促進醫防融合的服務模式和激勵機制。發揮 家庭醫生團隊優勢，以家庭醫生團隊為載體，以高血壓、 糖尿病等慢性病管理為突破口，強化基層醫防融合，家 庭醫生在為簽約居民提供診療服務時，要將健康檔案管 理、慢性病隨訪、健康教育等公共衛生服務與臨床治療 服務整合開展。對于患有多種慢性病的患者，家庭醫生 要統籌考慮患者的健康情況，力爭在一次門診服務中滿 足患者診療需求，提升服務效率[2-4]。

　　近年來，各地積極探索醫防融合服務模式。云南省 創建了高血壓防治“行政 - 疾控 - 專病醫院”三位一體 管理構架和“醫院 - 疾控 - 基層”間的信息轉介及分工 協作機制，建立基層臨床醫生與公共衛生醫生、鄉村醫 生、社區護士等以家庭醫生團隊形式開展基層疾病防治 管理新模式[5];廣東省深圳市寶安區由慢性病防治院 牽頭，充分發揮基層醫療集團等整合型醫療衛生服務體 系和區域“院辦院管”的社區健康服務管理體制優勢， 從培訓支持、必備藥物配備等多方面建立機制，將高血 壓隨訪與門診結合，實現“醫防融合”的新型高血壓管 理模式[6]。

　　湖南省懷化市踐行基層慢性病醫防融合“一 個明確診斷、一張適宜處方、一批基本藥物、一項健康 咨詢和跟蹤服務、一條急診救治綠色通道”要求，構建 基層慢性病醫防融合新模式[7];安徽省界首模式是在 醫共體內由 1 名村醫、1 名鄉醫和 1 名縣級醫生共同簽 約履約，且簽約群眾享受門診費用標準提高 1 倍、門診 報補提高 10%、住院報補提高 5%、免費遠程門診等 8 項優惠政策，將部分醫共體內醫保資金前置為疾病預防 經費，提高各級醫生防病及履約的積極性，從而提高慢 性病管理率，實現防病、治病的深度融合[8]。

　　從各地服務模式實踐來看，均在宏觀層面進行了有 益探索，但較少介紹基層醫療衛生機構內部的醫防融合 實踐經驗，而推進基層醫療衛生機構內部的醫防融合， 提升服務能力，提高居民獲得感和滿意度，是目前基層 醫療衛生機構發展的重要問題之一。自2018年6月開始， 重慶市沙坪壩區渝碚路社區衛生服務中心開展“管理融、 隊伍融、服務融、績效融、信息融”醫防“五融合”健 康管理服務模式實踐，形成了醫療與公共衛生互促共進 的工作機制，希望該模式能為全國基層醫療衛生機構醫 防融合工作提供借鑒。

　　1　醫防“五融合”健康管理服務模式構建

　　1.1　社區衛生服務中心基本情況

　　中心始建于 2011 年 3 月，服務 8 個社區、7.4 萬人，編制床位 40 張，設置了綜 合辦公室、財務科、醫教藥劑科、預防保健科、全科醫學 科、醫技科 6 個科室，3 個家庭醫生大團隊和 12 個家庭 醫生小組。職工總數 71 人，其中，衛生專業技術人員 64人(90.1%)，行政后勤人員 7 人(9.9%);研究生學歷 2 人(2.8%)，本科學歷 15 人(21.1%)，大專學歷 54 人(76.1%);副高級職稱 4 人(5.6%)，中級職稱 11 人 (15.5%)，初級職稱 49 人(69.0%)。

　　全科醫師 15 人， 中醫及康復醫師 3 人，口腔醫師 1 人，婦科醫師 1 人，外 科醫師 1 人，藥劑師 4 人，檢驗醫師 3 人，公共衛生醫師 3 人，影像醫師 3 人，護士 30 人。配置了全自動生化儀、 彩超、DR 等基本設備。2017 年成功創建全國優質服務示 范社區衛生服務中心、全國百強社區衛生服務中心。

　　1.2　醫防“五融合”實踐舉措

　　1.2.1　調整職能分工，實現“管理融”

　　成立領導小組， 由中心黨支部書記、主任任組長，全面負責推進醫防融 合改革，統籌有關組織架構、績效分配、流程設計等， 建立協調和保障機制;中心副主任任副組長，協助組長 開展工作;各科室(團隊)負責全面落實具體工作。調 整領導班子的職能分工，各成員既分管部分醫療工作， 也分管部分公共衛生服務項目，還負責部分行政后勤管 理，打通機構內部頂層管理融合的壁壘。針對 12 個家 庭醫生小組共同開展的老年人、高血壓、糖尿病、中醫 藥健康管理、居民健康檔案和家庭醫生簽約服務 6 個項 目，設置了 6 名項目總監，負責項目的指導培訓、質量 控制等，保證服務質量。

　　1.2.2　重設組織架構，實現“隊伍融”

　　將原來的 8 個 科室重組為現在的 6 個科室，將醫教科和藥劑科合并為 醫教藥劑科，撤銷公共衛生科，將人員及工作分流到全 科醫學科和預防保健科。在全科醫學科下設 2 個家庭醫 生大團隊、10 個家庭醫生小組，承擔門診和住院醫療 服務，以及按社區劃分的老年人、高血壓、糖尿病等項 目，為重點人群提供中醫藥服務。

　　預防保健科下設 1 個 家庭醫生大團隊、2 個家庭醫生小組，分別負責婦兒科 門診、孕產婦兒童健康管理及嚴重精神障礙患者、肺結 核患者健康管理。另外，為每個大團隊配備了包括公共 衛生醫師、中醫醫師、上級專家、藥劑師、志愿者、社 區干部、健康管理師在內的共享成員，協助家庭醫生小 組開展相關工作，形成“6 個科室 +3 個家庭醫生大團 隊 +12 個家庭醫生小組”的新組織架構，即“6 科 3 團 12 組”醫防融合組織架構。

　　1.2.3　再造就診流程，實現“服務融”

　　在中心內設 2 室 3 站 6 區。

　　(1)“2 室”指家 庭醫生工作室和慢病聯合門診室。家庭醫生工作室負責 門診和住院醫療服務及高血壓、糖尿病、老年人等重點 人群健康管理，開展簽約履約服務;慢病聯合門診室由 中心的全科家庭醫生與上級醫院派駐專家組建，形成以 疾控中心為指導、綜合醫院為依托、基層醫療衛生機構 為網底的“三位一體”管理模式，實現高血壓和糖尿病 的優先就診和雙向轉診。

　　(2)“3 站”指在門診大廳 和簽約服務中心設置家庭醫生簽約服務工作站，在接種門診設置婦幼保健工作站，在體檢中心設置健康體檢服 務工作站。家庭醫生助手在工作站負責登記 / 掛號服務 的同時，完成篩查、建檔、隨訪、預約、項目宣傳、簽 約履約等國家基本公共衛生服務、生命體征測量及分診工作。所有來院患者及居民必須經過工作站才能進入家 庭醫生工作室就診或接受預防接種和免費體檢等服務， 使健康服務全面覆蓋到門診區、簽約服務區、接種區、 住院區、醫技區、中醫區“6 個區域”的每一個前來就診和接受公共衛生服務的居民，徹底打破傳統的“掛號 →候診→就醫”醫療服務流程，再造“登記 / 掛號→候 診→公共衛生服務→就醫”醫防融合新服務流程。

　　1.2.4　整合醫防考核，實現“績效融”

　　團(組)核心 成員的績效均由醫療服務和公共衛生服務兩部分構成。 在指標設計上，醫療部分的績效設置了門診人次、出院 人次、簽約居民門診就診率、預約診療、上門出診、醫 療質量和患者滿意度等指標;公共衛生部分的績效設置 了項目服務數量和質量、規范化管理率、簽約率、知曉 率、滿意度等指標。

　　在考核方式上，采取“三級管理、 交叉考核、自主分配”的方式，形成中心對科室(團隊)、 科室(團隊)對小組、小組對成員的三級考核體制;科 室(團隊)之間交叉考核分值用于科室(團隊)績效核 算，科室(團隊)內部逐級考核分值用于小組、成員的 績效核算;在中心的監督下，充分尊重科室負責人、團 隊長、家庭醫生組長的人事、用工和分配權。

　　1.2.5　強化智能建設，實現“信息融”

　　中心配備有全 區統一的醫院信息系統(HIS)、電子病歷、公共衛生服務、 家庭醫生簽約、遠程影像診斷等系統;全市統一的預防 接種、二三級醫院號源池、醫保結算、藥品采購管理等 系統，還有全國統一的嚴重精神障礙患者管理和傳染病直報等系統。

　　為充分實現內部信息共享，自配了智能體 檢、醫學檢驗信息管理系統(LIS)、遠程會診等共享系統。 目前，居民可通過掃描身份證和識別二維碼完成全程體 檢，結果自動寫入電子健康檔案，家庭醫生可與簽約居 民、專科醫生、上級醫院互動交流，醫療和公共衛生信 息互通調閱;行政管理上實現了動態監測、抽查、數據 統計分析等功能，初步實現信息融合。

　　2　討論

　　2.1　醫防“五融合”健康管理服務模式的優勢

　　基層 醫療衛生機構是醫療衛生服務的“網底”，承擔著城鄉 居民的基本醫療和基本公共衛生服務，在新型冠狀病毒 肺炎疫情防控中發揮了不可替代的“哨點”作用。堅持 基層醫療衛生機構的功能定位必須將“醫、防”貫穿于 服務全過程，以家庭醫生簽約服務為載體，為慢性病、 老年人等重點人群提供全面的“防、治、管”一體的健 康管理服務，對提升服務質量，提高居民知曉率和獲得 感，推動內部橫向的基本醫療與基本公共衛生融合和外 部縱向的醫療資源整合具有重要的實踐價值。

　　2.1.1　促進基層全科醫生的角色和執業定位轉變

　　醫防 “五融合”服務模式，使基層的全科醫生完全接納健康 “守門人”角色和全科執業定位，積極踐行“防治結合、 預防為先”的策略。

　　2.1.2　改善群眾就醫體驗

　　醫防融合服務新流程將基本 公共衛生服務植入到醫療服務全過程，有效利用患者的 候診時間，一次門診既完成疾病診治，又完成慢性病的 篩查、隨訪、健康教育、免費體檢、用藥指導等服務， 緩解群眾候診的焦慮情緒，節省居民就醫時間成本。

　　2.1.3　提高醫療和公共衛生服務量

　　2019 年，門診服 務 80 866 人次，同比增長 24.7%;家庭醫生簽約 21 582 人，同比增長 30.4%，簽約率 29.2%;新服務流程中發 現并納入管理的高血壓、糖尿病患者數同比分別增長 147.3% 和 132.1%。

　　2.1.4　初步形成上下互動互聯的分級診療格局

　　組建區域醫聯體，構建醫防融合的區位優勢，形成上下互動互 聯和分級診療格局，建立三級醫院與社區衛生服務機構 良性互動機制是落實雙向轉診的關鍵[9]。本次實踐過 程中，中心先后與 2 所二級醫院、4 所三級醫院、3 所 醫學院校和 2 個社會組織建立了教學培訓基地和醫聯體 雙向轉診協作關系。

　　上級醫院“定人、定時”安排專家 到中心坐診、查房、教學，開通了免費遠程會診，全科 醫生參加上級醫院的業務培訓、學術研討，并輪流選送 至上級醫院免費進修，提升理論水平和操作技能;預留 專家號、預約大型檢查、開通轉診綠色通道等，實現了 全科醫生 + 市級專家、社區診療 + 遠程醫療的銜接，讓 居民在基層醫療衛生機構付一級醫院的費用享受到三級 甲等醫院的技術服務[10]。

　　2.1.5　職工和患者滿意度提高

　　2020 年二季度職工滿 意度為 99.2%，同比增長 4.1 個百分點;患者滿意度為 96.4%，同比增長 3.8 個百分點。

　　2.2　醫防“五融合”健康管理服務模式的不足

　　2.2.1　智能信息建設滯后

　　目前，縣、市、省和國家級 衛生行政管理部門都在推進信息化建設，基層醫療衛生 機構由不同部門配備的醫療公共衛生服務、日常管理等 信息系統繁多，數據標準不一，難以互聯互通，重復采 集現象突出，利用率不高，還有些系統功能不完善，特別是直報系統數據不能在基層共享，對推進醫防融合帶 來信息溝通的障礙[11]。

　　醫療論文范例：醫療器械人因工程與可用性測試

　　2.3　進一步完善醫防融合的政策建議

　　2.3.1　高位推動醫療衛生信息化建設

　　借鑒醫保系統全 國聯網共享、異地辦卡結算等經驗，從國家層面統一醫療衛生數據規范和功能標準，統一開發使用具有基本醫療和公共衛生服務功能的信息系統，各地根據本地實際 在國家基本功能上開發適合本地區特點的補充功能，形 成“國家基本功能 + 地方補充功能”的醫療衛生信息系統，并適時將普遍適用的地方補充功能上升為國家基本 功能，促進系統不斷完善，以全面、全程整合記錄人民 群眾全生命周期在不同醫療機構就醫保健的電子健康檔案，完善基本醫療和公共衛生、預約掛號、門診和住院信息查詢、檢查檢驗結果查詢、健康狀況評估、用藥信 息查詢和指導等自助服務，完善信息歸集和共享，有效量化醫療衛生機構和醫務人員依托電子健康檔案提供線上服務的工作量，開展績效評價，有效引導和推進電子健康檔案的應用[13]。

　　參考文獻

　　[1]醫療和公衛　分工不分家[EB/OL].(2015-07-21)[2020- 05-04].https://www.jdzx.net.cn/article/2c90818a4deae652014deb ca86270004/2015/7/2c909eaa4eaad355014eafb5021f007f.html.

　　[2]國家衛生健康委員會，財政部，國家中醫藥管理局.關于做 好 2018 年國家基本公共衛生服務項目工作的通知[EB/OL]. (2018-06-20)[2020-05-04].http://www.nhc.gov.cn/jws/ s3577/201806/acf4058c09d046b09addad8abd395e20.shtml.

　　[3]國 家 衛 生 健 康 委， 財 政 部， 國 家 中 醫 藥 局. 三 部 門 關 于 做 好 2019 年 基 本 公 共 衛 生 服 務 項 目 工 作 的 通 知[EB/OL]. (2019-09-05)[2020-05-04].http://www.gov.cn/ xinwen/2019-09/05/content_5427467.htm.

　　[4]國家衛生健康委辦公廳.國家衛生健康委辦公廳關于做好 2019 年 家 庭 醫 生 簽 約 服 務 工 作 的 通 知[EB/OL].(2019- 04-26)[2020-05-04].http://www.gov.cn/xinwen/2019-04/26/ content_5386470.htm.

　　[5]嚴國進.云南創建慢病單病種防控模式，四個經驗兩點建議[J]. 醫 師 在 線，2019，9(4)：14.DOI：10.3969/j.issn.2095- 7165.2019.04.007.http://d.old.wanfangdata.com.cn/Periodical/ yszx201904007.

　　作者：王顯君 1 ，唐智友 1 ，楊文梅 1 ，肖智 1 ，湯帆帆 1 ，胡彬 2*

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