本文摘要：摘 要：對產科一例病人因未更改輸液泵流速造成不良反應進行分析，根據RCA步驟，從事件發生時間序列表、魚骨圖、防控對策實施等方面分析該事件發生的根本原因，優化工作流程，制定相應對策，增強了員工的安全意識，提高患者的滿意度。 關鍵詞：產科;輸液泵;不
摘 要：對產科一例病人因未更改輸液泵流速造成不良反應進行分析，根據RCA步驟，從事件發生時間序列表、魚骨圖、防控對策實施等方面分析該事件發生的根本原因，優化工作流程，制定相應對策，增強了員工的安全意識，提高患者的滿意度。
關鍵詞：產科;輸液泵;不良事件
根本原因分析(RCA)是一項結構化的問題處理法，用以逐步找出問題的根本原因并加以解決，而不是僅僅關注問題的表征。根本原因分析是一個系統化的問題處理過程，包括確定和分析問題原因，找出問題解決辦法，并制定問題預防措施。在組織管理領域內，根本原因分析能夠幫助利益相關者發現組織問題的癥結，并找出根本性的解決方案。
1、事件還原
事件發生當天中班護士于17:34遵醫囑予NS100ml+25%硫酸鎂20ml靜滴(30分鐘滴完)，中班護士使用輸液泵，以240ml/h泵入。18:16輸液結束后，遵醫囑繼續給予NS100ml+25%硫酸鎂60ml靜滴(持續10小時)。18:20患者主訴頭疼、燥熱，中班護士檢查發現未更改輸液速度，予立即調至16ml/h，敲腱反射存在，測血壓137/73mmHg，呼吸18次/分。予心理安慰，協助患者飲水500ml，18：30患者主訴癥狀緩解，無其他不適。中班護士未及時向值班醫生和護士長報告，26日患者向護士長反映情況，27日護士長調查事情經過后情況屬實匯報大科護士長。
2、近端原因辨識
針對此次事件，質控組先后召開3次會議。利用頭腦風暴，對此次事件可能發生的原因展開深入的討論和分析，從人員、設備、方法、外界4方面列出近端原因。經討論投票確定4條近端原因(1)護士工作責任心差，思想不集中，沒有嚴格的三查七對;(2)護士對專科藥物知識掌握不全，對警示標識不重視;(3)護士未能嚴格執行輸液泵的操作流程;(4)護士存在慣性思維，應變能力差。
通過反復提問，解開問題的本質，達到探究問題根本原因的目的。RCA小組一致認為本事件發生的根本原因有(1)護士長及質控組成員安全意識不夠，對產科特殊藥物重視不夠;(2)年輕護士風險意識差，工作責任心不強、流于形式，對警示標識不重視;(3)年輕護士對專科藥物知識掌握不全，存在慣性思維，應變能力差;(4)部分護士不能嚴格執行輸液泵的操作流程;(5)護理管理不到位。
4、整改措施
(1)加強全科護士的安全教育，提高風險意識。
(2)制定特殊藥物使用細則，組織科內護士學習并放于護士站醒目位置。
(3)組織科內護士再次學習產科特殊藥物的規范并組織考核，考核結果與績效掛鉤。
(4)再次學習輸液泵使用流程，強調更換輸液時再次嚴格執行輸液泵操作流程。
(5)使用注射泵、輸液泵時，要求雙人上泵，雙簽名。
(6)護士長、組長加強監督，及時發現安全隱患，及時整改。
5、追蹤評價
在進行了一系列的整改措施后產科內未在發生類似不良情況。護士長和質控組督查及時，未發現安全隱患。
6、結論
在臨床工作中，不可避免地會發生一些不可預知的不良事件。偶然發生的意事件，總是因為在多層面的多個工作環節中存在潛在失誤，沒有及時發現、攔截，造成嚴重的后果【1】。工作的失誤是一個復雜的過程，與人為因素、設備因素、可控或不可控的外在環境因素、機構管理制度因素等有著密切關系【2】。已發生的不良事件進行回顧性分析，更加容易找出不良事件發生的根本原因，有利于發現系統管理缺陷，為制定干預措施提供正確的方向【3】。本研究中，通過根因分析，找出不良事件發生的根本原因，并對發生原因逐一制定應對措施，安排專人定時檢查、考核，增強了醫務人員安全意識，從根源上杜絕了此類事件的再次發生。
該管理方法改變了管理者的管理理念和處理問題的方法 ，使管理者的管理理念由“過錯在人”轉變為“過錯在流程”，【4】當問題發生時，更多地考慮現行流程有無漏洞、如何優化;這種無懲罰的不良事件報告制度，鼓勵員工將發生的不良事件積極上報主管部門，便于主管部門及時對不良事件進行根本原因分析，以發現工作中潛在的不安全問題，進一步優化工作流程，完善工作制度，減輕工作人員心理壓力，增強工作積極性。
護理論文投稿刊物：護理實踐與研究是征稿護理論文的專業期刊，2004年在河北省石家莊市創刊，主要征稿和閱讀人群是從事臨床護理實踐、護理科學研究、護理管理、護理教學的廣大護理工作者。
讓不良事件由負面事件轉變為寶貴的經驗教訓，營造“人人當家作主，人人參與安全管理”的氛圍，培養科室人員的主人翁意識【5】，也加強了管理者與被管理者、醫護之間的溝通、團結、協作關系，提高了小組成員的執行力及依從性。在患者安全日益受到重視的當前 ，雖然RCA不能阻止錯誤的發生，但仍然能起到亡羊補牢的作用【6】。采用RCA檢查醫護工作流程中潛在的不安全因素，能更好地確保患者安全，提高患者滿意度。
參考文獻
【1】唐輝，侯寧醫院用藥差錯的系統分析與對策[J]中國醫院藥學雜志，2015，35(3)：256-257.
【2】鄭小偉，王 泠.根本原因分析在護理安全管理中的應用[J].中國護理管理， 2009，19(6)：66-68.
【3】張華，王愛玲、不良事件根本原因分析法及應用[J].護理實踐與研究，2011， 8(23)：30-31.
【4】黃玉華，劉 莉.根本原因分析法在消毒供應中心質量管理中的應用[J].國際醫藥衛生導報，2011，17(20)：2582-2585.
作者：陳晨
轉載請注明來自發表學術論文網：http://www.zpfmc.com/yxlw/25182.html
