本文摘要：【摘要】目的：闡述病歷質量中存在的缺陷，并對其如何改進提供具體的對策。方法：抽選2020年1月份--2020年9月份的620份婦產科病歷作為研究目標，分析病歷出現的問題，并加以改進。結果：620份病歷中總計出現病歷質量缺陷情況342例，占比為55.16%。結論:探究
【摘要】目的：闡述病歷質量中存在的缺陷，并對其如何改進提供具體的對策。方法：抽選2020年1月份--2020年9月份的620份婦產科病歷作為研究目標，分析病歷出現的問題，并加以改進。結果：620份病歷中總計出現病歷質量缺陷情況342例，占比為55.16%。結論:探究病歷質量缺陷情況，并且實施針對性的培訓工作、加強監督，建立信息化檔案等方法，以此提高病歷質量。
【關鍵詞】病歷質量;缺陷;原因;改進對策
病歷含義為：醫務人員在整個的醫療活動中，其借助體格檢查，問診，診斷以及治療和檢查、護理等產生的病歷文書，需要在每一個階段均將治療與護理工作記錄下來，也就是形成詳細的資料加以收藏、保存[1-2]。雖然現在的一些醫院中在一定程度上基本能夠完成常規的文書記錄，但是其在實際的記錄中也會出現一系列的不同問題，導致整個文書的專業性較低，會發生資料缺失，不但會影響患者的治療，也會造成醫院各個環節出現脫軌情況，極易引發醫患糾紛。鑒于此，文章本對如今醫院病歷中較為常見的質量缺陷問題進行分析，探究其相應的改進措施，詳情如下所示：
1資料和方法
1.1 研究資料
抽選2020年1月份--2020年9月份的620份婦產科病歷作為研究目標，其中包含婦科病歷300份，產科病歷320份。
1.2 方法
本研究主要是根據衛生部2010年新頒布的《病案書寫基本規范》，《電子病歷基本規范(試行)》等指標展開病歷質量的評價工作。
醫學病歷論文范例：醫院電子病歷的安全風險管理和防范
2結果
2.1 病歷缺陷情況比較
620份病歷中，病案首頁出現缺陷50份，占比8.06%;出院小結出現缺陷55份，占比8.87%;輔助檢查出現缺陷8份，占比1.29%;術前審批出現缺陷2份，占比0.32%;術前討論缺陷2份，占比0.32%;首次病程缺陷75份，占比12.09%;入院記錄缺陷35份，占比5.64%;醫囑單缺陷5份，占比0.80%;手術評估缺陷7份，占比1.12%;術前小結缺陷2份，占比0.10%;上級醫師查房缺陷57份，占比為9.19%;知情同意書缺陷2份，占比為0.32%;產后病程缺陷6份，占比為0.96%;術后診斷缺陷12份，占比為1.94%;診療計劃缺陷6份，占比為0.97%;臨床路徑缺陷3份，占比為0.48%;住院計劃書缺陷11份，占比為1.77%;醫患溝通缺陷2份，占比為0.32%;會診單缺陷2份，占比為0.32%。
討論
3.1 出現質量缺陷的因素
第一，醫務人員認識程度不夠，對于臨床醫生而言，其有一部分醫生沒有了解到病歷質量對整個醫療行為的重要性，其也會給社會功能造成影響。其中主要四因為病歷為國家規定法定文書之一，重要的是當時發生醫療糾紛的時候，病歷是呈現治療過程的重要工作，也是解決糾紛的法律依據，具有不可代替的重要意義。
第二，醫院的專項培訓不足，在各大醫院中應該每年均會安排病歷書寫的培訓，但是也有部分醫院過于松懈，忽視了培訓工作，使得一些年資較低的醫生和護士的經驗不足，導致其在記錄病歷的時候出現質量參差不齊現狀，導致醫院的病歷質量征整體下降。
第三，病歷制度執行與監督有所欠缺，當前對于病歷的質量控制方法多是以終末質量檢查為主，但是在實際中其執行力則不足，使得質控受到影響;同時醫院監督部門也未盡職盡責，造成病歷質量遲遲得不到提升。
3.2 病歷質量改進對策分析
第一，對于病歷質量提升而言，其應該重點控制病案首頁的質量，在了解患者基本信息的時候，需要依照醫院規定的格式進行書寫，以此確保獲得的信息是準確的，同時醫生也需要根據規范要求進行診斷過程、結果以及手術操作一系列診療信息的填寫，當進行信息化輸錄的時候，對于不符合的書寫格式需加以剔除，并打回重新書寫;同時在進行病案首頁書寫的時候，需將患者住院期間相關信息精煉匯總在特定的表格中，進而可以形成有效的病例數據，從而確保能夠為日后的治療以及案例分析提供數據資料支撐。
第二，提高醫護人員的重視程度，加強醫護人員的整體病歷質量管理水平。在醫院在紅病歷質量的好壞能夠體現醫院的整個醫療質量，同時也能夠為醫院新進人員實習與帶教提供理論依據，具有重要作用。在醫院的臨床治療中，需要讓醫務人員知道病歷存在的重要性，而醫院則實施質量意識教育，學習如何進行質量控制方法，開展"三基三嚴"的培訓工作，當培訓完成之后，則要實施病歷知識考核，注意應該理論與實踐相結合，進一步的勞實醫務人員基本理論，知識和基本的職業技能水平，以此升病歷質量[3]。
第三，建立信息化病歷，提高質控效果。如今進入了信息化時代，云資源的應用更加廣泛，各個行業也在逐漸轉向電子化管理,醫院自然也跟隨時代潮流，開始建立了電子病歷，信息化病歷與傳統病歷優勢更佳，其信息傳遞更加快速，即電子病歷的應用可以幫助疑難重癥患者的就診，即在患者入院之后，通過調取信息化病歷能夠知曉患者的過往疾病史，對其后續治療具有重要作用;信息技術對的應用還可以為主治醫師尋找最佳治療方案作為循證依據，從而給予患者針對性更高的治療方案，尤其是對慢性病患者而言，對患者自我改善也存在一定的指導效果，幫助患者更好的恢復健康
[4]。
第四，進一步健全病歷的質控反饋、追蹤整改的制度。由于病歷質量的控制是通過檢查終末質量實現的，為此需要由進一步的晚上制度，即形成一套病歷質控→反饋→追蹤→整改的完整制度，一旦發現病歷質量問題，需要與相應的科室與病歷輸入人員進行反饋與交流，之后追蹤其修改進度，檢查病歷的整改情況，以此提升臨床病歷的質量[5]。
參考文獻：
[1]俞宏彬,鄭振佺,梁江萍, 等.6827份終末病案缺陷分析及改進措施[J].中國病案,2018,19(12):1
[2]陳青山,張燕宏,胡曉星, 等.胸外科病案質量缺陷分析及改進[J].中國病案,2019,20(10):12-15.
[3]戴峰.病歷質量管理與持續改進實踐淺析[J].江蘇衛生事業管理,2019,30(2):190-192.
[4]姚媛英,陳珍初,丁光霞, 等.安徽省某三甲醫院住院病歷質量分析[J].中國病案,2020,21(7):15-18.
[5]吳超容,劉泳意.探討醫院輸血病歷中存在的問題并提出改進措施[J].糖尿病天地,2020,17(3):193,195.
作者:李桂花 曾銀晶
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