危重兒童5G救護車院際轉運建設技術規范

　　【摘要】 危重兒童院際轉運是院前急救的重要組成部分。第五代移動通信技術的發展為急救醫學帶來了革命性的變化，可實現醫院之間及轉運救護車單元信息實時共享。為充分發揮上級醫療機構在診療技術、設備資源等方面的優勢，實現危重兒童安全、快速轉運，特制定危重兒童第五代移動通信技術救護車院際轉運建設技術規范，規范危重兒童救護車轉運的團隊建設、設備物資、轉運流程及質量控制要求，以達到降低危重癥兒童病死率、改善預后的目的。

　　【關鍵詞】院際轉運;危重癥;兒童急救;第五代移動通信技術

　　危重患兒通常起病急驟、病情進展迅速，易引發全身多器官損傷，嚴重者可危及生命[1]，應在有足夠救治經驗與設備的醫療機構治療[2]。基層醫院由于救治危重癥患兒經驗不足和/或缺乏相應設備，需將其轉運至符合救治條件的醫院。規范并優化轉運流程，特別是轉運途中的監測評估和實時指導，是保證急危重癥患者轉運安全的關鍵[3]。由下級醫療機構向上級醫療機構運送危重患兒的模式多為被動轉運，受限于下級醫療機構的診療水平，存在轉運失敗、接診醫院尚未作好搶救準備從而耽誤患兒救治的風險[4]。

　　而由上級醫院從下級醫院主動接回重癥患者的轉運模式可充分發揮接診醫療機構在診療技術、設備資源等方面的優勢，提高轉運成功率，對降低危重癥患者病死率、改善預后具有重要意義。目前國內外尚缺乏危重患兒救護車主動轉運技術規范及指南，為保障危重患兒安全、快速地轉運，特擬定危重兒童第五代移動通信技術(5thgenerationmobilenetworks，5G)救護車院際轉運建設技術規范，用以規范及優化轉運流程，達到降低患兒病死率、改善預后的目的。

　　1 區域性兒童轉運網絡體系搭建

　　5G具有高效率、低時延的特性[5]，5G的發展與人工智能輔助系統的進步為急救醫學帶來了革命性的變化[6-8]，可實現醫院之間信息完全對接及“轉運救護車單元”的全流程評估和管理。應基于5G系統的區域性兒童轉運網絡體系，以國家區域級醫療機構或醫療聯合體救治單位為中心，建立集轉運、救治、研究和培訓為一體的輻射周邊醫院的特殊醫療服務系統。

　　中心醫院可與所輻射醫院間構建以5G系統為基礎的信息網絡，使轉診醫院能將轉運患者包括臨床資料、影像、檢驗數據等在內的各項信息上傳至接診醫院，有助于接診醫院準確判斷病情，為轉運過程、接收患者作好充足準備。另外，接診醫院的救治情況也能通過5G系統傳輸給轉診醫院，便于轉診醫院隨訪、學習，提升業務能力。網絡體系搭建后，上下信息互通，對接更加準確順暢。因此，我們建議，應建立基于5G系統的區域性兒童轉運網絡體系。

　　2 專業化兒童轉運隊伍建設

　　2.1 設置兒童轉運團隊的必要性

　　由于轉運過程中人員和設備資源有限，監護能力不足，以及移動環境本身所限[9-10]，危重患者的院際轉運存在風險[11]。兒童并非成人的縮影，其生長發育、病理生理、疾病譜有自身的特點。經過專門培訓的兒童轉運團隊，對轉運病情評估、風險評判、應急處理及轉運流程更加熟悉，有利于保證轉運安全與質量。研究顯示，與未經過專業培訓的轉運團隊相比，專業轉運團隊可減少重癥患兒轉運的病死率，減少轉運相關不良事件[9-10,12-13]。因此，我們推薦區域醫療中心應建立專門的兒童轉運團隊。

　　2.2 兒童轉運團隊的人員構成

　　目前國內外尚缺乏統一的兒童院際轉運人員構成標準。在美國，兒童院際轉運成員主要為護士、呼吸治療師或護工，其中護士+呼吸治療師的組合最為常見[14]。一項多中心回顧性研究顯示，醫師是否參與轉運與患兒病死率、重癥監護室治療時間及住院時間無關，對醫生是否需要參與轉運尚無定論[15]。在我國，目前實際救護車院際轉運過程由醫生、護士和司機共同完成。

　　我國《重癥兒童院際三級轉診專家建議》[16]指出，轉運人員應包括兒科醫生、護士和專職司機;《新生兒轉運工作指南(2017版)》[17]也要求，新生兒轉運隊伍應由新生兒科醫師、護士和司機組成。因此，我們推薦，兒童轉運團隊應由1名團隊指導員(medicaldirector)以及數名轉運醫生、轉運護士和專職司機組成，必要時可增加擔架員。

　　2.3 兒童轉運團隊的職責及能力要求

　　2.3.1 團隊指導員

　　團隊指導員由1名兒科重癥醫學/兒科急診醫學高級職稱或高年資主治醫師擔任，為轉運決策者、參與實施者和日常運行的領導者，負責團隊的組織管理、教育、安全和質量改進及運營[18]。當下級醫院有轉運需求時，負責與轉診醫院對接聯系，決定是否具備轉運條件，并指派相應資質醫生、護士，決定攜帶哪些特殊轉運設備物資等;患兒轉運過程中，通過5G轉運系統實時了解轉運情況及指導協助處理各種突發情況;患兒轉運到院后，負責指導患者處理、交接及決定是否開啟綠色通道等工作;并在轉運結束后，負責轉運質量控制與反饋。

　　日常工作中，團隊指導員負責建立完善各項轉運制度及質量控制，包括物資設備管理制度、不良事件報告制度、轉運人員培訓及管理考核制度、值班調度與審查制度等，并負責轉運人員臨床培訓、定期復訓和考核的組織工作，所有人員需考核合格才能獨立轉運。因此，我們建議，轉運團隊指導員除應具備危急重癥方面專業知識外，還應具備相應的管理能力，并熟悉5G轉運系統、所在醫療機構周邊交通狀況等方面的知識。

　　2.3.2 轉運醫生　轉運醫生負責轉運的具體實施，應急處置轉運突發狀況，實時匯報轉運情況，完成轉運交接及病歷書寫;并每年接受專業培訓、復訓和考核等。參與危重患兒轉運的醫生需為兒科重癥醫學/兒科急診醫學醫生，且工作3年及以上，已完成基礎生命支持培訓，并熟練掌握人工氣道的建立、呼吸機的應用，已接受外傷、休克、肺氣漏、窒息、驚厥、低血糖、脫水、心律失常等兒科危急重癥處理的專業培訓并考核合格，且能夠熟練操作轉運設備和5G轉運系統，應變能力強。

　　2.3.3 轉運護士　轉運護士負責轉運的具體實施，協助處置轉運突發狀況，實時匯報轉運情況，完成轉運交接及護理病歷書寫;負責轉運物資設備的準備、維護和補充;每年接受專業培訓、復訓和考核等。參與危重患兒轉運的護士需在兒科/急診科工作3年及以上，能熟練建立周圍靜脈通道，熟悉呼吸機的應用，接受過基本生命支持及兒童危急重癥的護理培訓并考核合格，能熟練操作轉運設備和5G轉運系統，具備較強的應變能力。

　　2.3.4 專職司機　專職司機負責轉運救護車的使用與保養，應熟悉車載5G裝置，熟悉周邊路況信息，應變能力強，接受過基本生命支持培訓，必要時能協助醫護人員搶救患者。

　　3 轉運設備及用品

　　3.1 救護車配置

　　3.1.1 醫療設備/物資

　　所用救護車需符合衛生行業標準，并配備轉運呼吸機、心電監護儀、自動體外除顫器、脈氧監護儀、微量血糖儀、負壓吸引器、氧氣筒(大)、便攜氧氣瓶、輸液泵、心電圖機、車載兒童和嬰兒床。急救箱需配備不同型號的氣管導管、氣管導管管芯、喉鏡、吸痰管、吸氧管、胃管、牙墊、復蘇氣囊、面罩、喉罩、血壓計、體溫表、碘伏、輸液器材、固定膠帶、聽診器、備用電池、手套[16-17,19]。

　　3.1.2 救護車5G設置

　　①硬件：包括電腦主機、5G客戶前置設備、高清顯示器、高清攝像頭、揚聲器、移動數字X射線攝影/超聲、話筒、基于醫學數字成像和通信的網絡流媒體控制器(傳圖寶)。②軟件：包括5G遠程診斷/會診移動端(移動影像存儲與傳輸系統，含放射、超聲等)、虛擬現實系統、大數據分析系統，需能保證監護儀及各項醫療設備數據能在5G網絡帶寬下的高清多路視頻、影像數據高速傳輸，實時共享到轉診醫療，并能下載保存。

　　3.2 院內5G設置

　　3.2.1 硬件

　　轉診醫院需設置5G轉運接收辦公室并配置硬件(基礎設施層IaaS)，包括平臺服務器、電腦主機、5G客戶前置設備、顯示器、高清攝像頭、揚聲器、話筒、數據庫服務器、人工智能服務器、存儲器。

　　3.2.2 軟件

　　軟件主要為5G遠程診斷/會診平臺，包括醫學影像傳輸引擎、醫學影像質量控制引擎、人工智能引擎(引擎云平臺PaaS)，還包括遠程超聲協作模塊、遠程放射協作模塊、人工智能質量控制模塊、專家移動會診模塊(應用平臺SaaS)、大數據分析模塊、虛擬現實系統及眼鏡配置等。平臺可以實時接收救護車內轉診患者的信息，救護車和辦公室應能實現救護車內實時視頻通話，能觀察5G救護車內情況并可作出實時反應與指導。

　　3.3 轉運常用搶救藥物

　　轉運常用搶救藥物包括：5%葡萄糖注射液、10%葡萄糖注射液、0.9%氯化鈉注射液、5%碳酸氫鈉注射液、腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、阿托品、利多卡因、胺碘酮、去乙酰毛花苷、地塞米松、葡萄糖酸鈣、甘露醇、呋噻米、地西泮、苯巴比妥、退熱藥[16-17,20]，還可根據患者病情增加特殊藥物。

　　4 轉運流程

　　4.1 轉運前準備

　　4.1.1 轉診醫院　①通過區域網絡系統，患兒主管醫師主動聯絡區域中心醫院，報告患兒情況;②告知患兒家屬轉運的必要性和潛在風險、轉運費用，獲得家屬知情同意后填寫轉運申請單并由家屬簽字;③根據接收醫院轉運團隊指導員的建議，做好患兒轉運前穩定病情的相關處理，并準備好相應的病歷資料、影像學資料等便于及時轉運。

　　4.1.2 接診醫院

　　①開通24h轉運急救電話，日間由轉運團隊指導員負責接聽(夜間住院總醫師負責接聽);②轉運團隊指導員接到來自轉診醫院的轉運急救電話后，通過5G會診系統詳細了解患兒基本信息、重要癥狀體征、重要檢查結果、初步診斷、現有處理及治療反應、目前生命體征、一般狀況等，確定是否符合轉運條件，同時應記錄患者基本信息及轉運的詳細地址、聯系電話等;③轉運團隊指導員根據待轉運患兒病情，通知相關轉診醫護人員和司機，必要時還可通知擔架員;④轉運醫護人員檢查轉運設備、藥品以及醫用氣體是否充足，調試各種醫療設施至正常工作狀態，確定5G設施能夠正常使用，臨行前司機檢查車輛安全性并查看油箱油量(載有患兒時不能加油)[16]，核對后標注在登記表上并盡快出發。

　　4.2 轉診醫院處理

　　4.2.1 到達轉診醫院后處理

　　轉運人員首先詳細檢查評估患兒，重癥患兒病情變化快，需動態觀察病情變化。可通過兒童危重癥評分系統[21]，設置人工智能輔助系統下患者危重預警評分系統對患兒進行實時評估，以指導協助當地醫院對患兒的現場搶救。經積極處理后血流動力學仍不穩定、通氣及氧合嚴重障礙、無法維持有效氣道開放、生命體征不穩定的Ⅰ級瀕危患兒不宜轉運[16]。若轉運人員到達現場后經評估后認為不適合轉運的，即時聯系轉運團隊指導員，進一步明確是否繼續轉運。當兩者意見不一致時，需請示科室主任。

　　4.2.2 知情同意　向家長告知患兒病情及轉運途中可能發生的各種意外情況，征得家長同意并簽字，交接后攜帶好各種資料及時轉運。

　　4.3 轉診途中處理在醫護人員進行院內交接時，司機快速啟動車內5G裝置，一旦患兒進入救護車，則連上監護儀等設備，實時與院內5G指揮中心聯通。轉運前應固定好患兒，確保各類管路通暢;保持患兒氣道開放，有氣管插管時注意防止氣管導管脫出;予持續心電監護，并監測呼吸、心率、血壓及血氧飽和度;觀察患兒膚色、皮膚溫度和毛細血管再充盈時間，了解循環灌注情況，適當調節輸液速度，防止靜脈通道堵塞和滑脫。

　　轉運過程中，醫護人員應對患兒狀況進行實時評估，若病情突然惡化，則應考慮導管移位或堵塞、發生氣胸或儀器故障，需在接診醫院5G指揮中心指導下，盡快做出相應應急處理。在病情允許的情況下，醫務人員可在平板上完成電子病歷書寫，通過危重癥評分系統[21]實時記錄患兒情況，實現數據信息與院內5G中心共享，便于院內指導員實時掌握患兒狀況。所有人員均應系好安全帶，救護車不得超速行駛，遇交通嚴重堵塞時，可向交通警察尋求幫助。

　　4.4 到院后處理

　　4.4.1 院內醫務人員

　　轉運團隊指導員應提前通知接診醫院院內醫務人員，作好接收準備，包括準備各項設備、物資等，可通過系統提前獲得患兒相關信息，并進行協助辦理就診卡等相關工作。

　　4.4.2 患者交接　待患兒到達后，應即刻進入急診重癥監護室，并再次對患兒情況進行評估，若病情危重，可經急診綠色通道直接入住兒科重癥監護室或相關科室。接診醫護人員應指導家長辦理手續，轉運人員向接診醫護人員詳細介紹患兒轉運全過程情況，轉運人員完成轉運交接單，交接后接收科室應書面簽字確認。

　　4.4.3 患者交接后處理　轉運醫護人員完成患者交接后，還需完成并檢查病歷記錄，評估轉運效果。轉運護士負責救護車設備檢查，急救箱、急救藥物等復原并封存備用。轉運司機負責救護車維護、加油等工作。

　　5 轉運后質量控制

　　轉運團隊指導員負責轉運的質量控制，負責轉運病歷的審閱，若發現任何轉運過程中的問題及病歷存在的問題，應及時與轉運醫護人員溝通并督促其改進。如有轉運過程中患兒死亡或病情惡化，轉運團隊指導員組織團隊進行討論，可邀請轉診醫院通過視頻同步參加。死亡病歷按照死亡病歷管理要求進行討論和記錄。

　　6 其他要求

　　6.1 傳染性疾病患兒

　　傳染性疾病患兒的轉運除上述要求外，還必須配備相應的隔離防護裝備，備用1～2套防護物資，如N95口罩、防護服或隔離衣、面屏或護目鏡、腿套、鞋套等。轉運過程遵守傳染性疾病的相關法規及原則，必要時使用負壓救護車進行轉運。

　　6.2 轉運人員安全問題在轉運過程中，所有人員均存在人身安全風險，需為所有參與院際轉運的人員購買保險[16]。

　　7 結語

　　危重兒童的院際轉運存在風險，利用5G通信技術，通過建立危重兒童院際轉運技術規范，設置經過專門培訓的兒童轉運團隊和規范的轉運流程，有望減少降低患兒病死率、改善預后。

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