本文摘要：人口老齡化是人類社會主體結構深刻轉型的重要標志，也是世界許多國家當前面臨的重大問題。人口老齡化對經濟運行全領域、社會建設各環節、社會文化多方面乃至國家綜合實力和國際競爭力都具有深遠影響。目前，我國60歲以上老年人口達2.5億，65歲以上人口達1.7
人口老齡化是人類社會主體結構深刻轉型的重要標志，也是世界許多國家當前面臨的重大問題。人口老齡化對經濟運行全領域、社會建設各環節、社會文化多方面乃至國家綜合實力和國際競爭力都具有深遠影響。目前，我國60歲以上老年人口達2.5億，65歲以上人口達1.7億，老齡化明顯加速，老年人口規模持續擴大，人口老齡化將是今后較長一段時期我國的一個基本國情。因此，老年人群對健康服務的需求因此愈發迫切。
老年健康服務體系尚不健全、發展不平衡不充分等問題亟待解決，尤其是其中的失能失智老人，需要政府在老齡化公共政策上優先考慮并提供托底，建立相應的長期照料系統。習近平同志指出：“有效應對人口老齡化，事關國家發展全局，事關億萬百姓福祉。”要把人民健康放在優先發展的戰略地位，為老年人提供持續的健康管理服務和醫療服務。黨的十九大報告提出，要健全老年人關愛服務體系，突出解決好老年人、殘疾人等重點人群健康問題，積極應對人口老齡化，構建養老、孝老、敬老的政策體系和社會環境。黨的十九屆四中全會進一步指出，積極應對人口老齡化，加快建設居家社區機構相協調、醫養康養相結合的養老服務體系。
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一、江蘇人口老齡化和老年健康服務總體情況
“十三五”時期是全面建成小康社會的決勝階段，也是我國老年人口快速增長、老齡化壓力日益凸顯的時期。其間，我國60歲及以上老年人口平均每年約增加640萬，到2020年將達到2.55億左右，約占全國總人口的17.9%。與此同時，失能和部分失能老年人越來越多，殘疾老年人逐年增加。江蘇是全國最早進入老齡化的省份，老齡化率僅次于北京、上海，也是老齡化程度最高的省份之一。無論是老齡化速度，還是老年人口的數量、占總人口的比例，都面臨嚴峻形勢。老年人的健康狀態不容樂觀，高血壓、糖尿病及心、腦血管疾病等慢性疾病嚴重影響老年人的健康壽命。
江蘇老年人口呈現出基數大、增速快、壽齡高、空巢、失能多等特點。失能失智老人群體則面臨總量大、比例高、患病多、病情重、床位缺、護理少、開支大、費用高等現實問題，相應的長期照護制度設計需要不斷探索。隨著老齡化程度的持續加深，江蘇高齡和失能老年人數量增加，對于老年醫療保健、康復護理等服務的剛性需求不斷釋放，對全省老年健康服務帶來嚴峻挑戰。而且，老齡化進程與城鎮化、家庭小型化、空巢化相伴隨，與經濟社會轉型期各類矛盾相交織，流動老人和留守老人規模不斷增加，越來越多的家庭面臨老年人口照料者缺失的問題。
從總體數量看，截至2018年底，江蘇省60周歲以上老年人口1805.3萬，占全省戶籍人口的23.03%。失能、部分失能和失智老年人占到老年人口的10%，約有175萬失能老人。從罹患疾病看，疾病是纏繞失能失智老人的重要問題，患有一種、兩種、三種、四種、五種疾病的失能老人所占比例分別為95.5%、76.6%、51.3%、28.6%、16.2%，其中患病率處于前五位的分別是高血壓(54.55%)、中風(29.65%)，腦血管病(24.9%)、心臟/冠心病(20.83%)、骨質疏松(18.42%)。
大多數失能老人都存在疾病，而且有的已非常嚴重。從服務機構和人員看，截至2019年6月，江蘇共有養老機構2375家。其中民辦養老機構1059家，公辦養老機構1316家(其中公辦民營210家)。江蘇現有養老床位65.2萬張，平均每1000名老人擁有養老床位36.1張。照護資源短缺、專業照護不足，導致多數低收入失能老人晚年生活凄苦。從經費開支看，照護失能失智老人經費較大，讓許多老人及其家庭望而卻步。調查數據顯示，失能失智老人照護、醫療費用分別是平均生活費用的1.80倍和1.48倍。在所調查的失能老人中，有退休工資的比例為48.55%，屬于城鄉低保、農村“五保”、城市“三無”對象的分別占11%、8.6%、7.4%，存在資金短缺、地域失衡等現實問題。
二、當前我國失能失智老人長期照護面臨諸多挑戰
第四次全國城鄉老年人生活狀況抽樣調查結果顯示，我國失能、半失能老年人口約為4063萬人，占老年人口的18.3%。我國老齡化已呈現出“三個1/5”的特點，即每5個人中就有1個老齡人口;每5個老齡人口中就有1個失能、半失能或失智老人;每5個失能、半失能老人中就有1個需要專業機構長期照護的老人。但在公共政策保障方面，我國老年健康保障制度總體上仍滯后于人口老齡化和社會發展的要求，政策效率不高，尤其是失能老人、殘疾老人迫切需要的長期護理保險制度尚未建立，老年人的長期護理費用來源缺乏制度性保障。
現有政策針對性不強。從照料政策看，保障對象過于寬泛。各級政府在機構養老、社區養老等方面出臺了不少政策，也投入了大量保障資金，但從總體上看缺乏針對性。一般老人進入老齡階段保障沒有問題，疾病有醫保，吃飯有退休金。但一旦因失能失智需要護理，老年人及其家庭便極易陷入經濟困境。目前醫保政策與老齡護理報銷制度尚未有效銜接，我國失能失智老人長期照料系統尚未建立起有針對性的政策制度。
專業服務機構不足。總的來看，我國失智照護、安寧療護等機構嚴重缺乏，數量有限且地區分布不均。據統計，2017年我國至少有1000萬失能老人需要長期照護床位，但目前可用床位還不到130萬張。我國有注冊登記的養老機構2.8萬家，其中僅有20%的養護型、醫護型機構能為失智老年人提供其所必需的護理服務。從服務資源看，地域分布不均衡，東部多于西部，城市多于農村，尤其是專業性失智癥照護機構集中分布在北京、上海、天津等有限地區。加之民辦養老服務機構服務價格偏高，難以適應普通失能失智老人的現實需要。
社區服務缺乏，家庭功能弱化。“以居家養老為基礎、社區照料服務為依托、機構養老服務為支撐的具有中國特色的為老服務體系”，是中央提出的頂層設計。居家養老是符合我國國情的主流養老方式，而社區則是養老服務的重要依托。但目前，快速城市化壓縮了社區公共服務空間，社區養老服務中心缺乏建設和運營經費。同時由于家庭結構小型化、少子化、空巢化的變遷，使得傳統的家庭養老功能弱化，尤其是獨生子女家庭不堪重負。社會力量參與居家養老和社區養老服務的水平、意愿較低，也在一定程度上加劇了“重機構、緩社區、輕居家”狀況。
專業服務人才短缺。養老服務人員總體數量不足，尤其是基層人才嚴重缺乏。按照國際慣例，每3位老人需要1名護理人員。以我國4000萬失能老人為基數測算，護理人員需求約在1000萬人，加上失智老人則需求更大。此外，護理“人才荒”、人才分布不均衡等問題并存。部分機構護理人才充足，供給過剩，而部分機構受限于年齡、學歷等因素，無奈采取老人“養”老人的方式。
健康教育和預防干預有待加強。截至2018年，我國人均健康預期壽命僅為68.7歲，老年人平均有8年多的時間帶病生存，患有一種以上慢性病的比例高達75%，患病人數接近1.9億，失能和部分失能老年人超過4000萬。面向老年人及其照護者的宣傳健康教育，包括失能預防核心信息宣傳，尤其是老年人群重點慢性病的早期篩查、早期干預、分類管理等亟待加強。
三、政府公共服務視域下的構建失能失智老人長期照護體系的對策建議
在實施積極老齡化國家戰略方面，應確立“失能失智老人優先”的政策。在制定老齡化公共政策方面，應優先考慮失能失智老人長期照料系統建設，通過入住機構或家庭介護等多種方式，實現政府托底、重點保障、適度普惠，更好地實現老有所養。
完善整體規劃和相關政策，為長期照料提供政策支撐和福利經費支撐。加快研究制定全國失能失智老人長期照料體系的整體規劃和相關政策，研究建立長期照護服務項目、標準、質量評價等行業規范，完善居家、社區、機構相銜接的專業化長期照護服務體系。完善全國統一的老年人能力評估標準，制定全面失能老年人補貼制度，建立完善“失能失智老人優先”的配套政策和保障機制。優化高齡失能老人家庭贍養制度，增加家庭福利和護介補助，以政策和法律引導子女履行老年人長期照護的義務和責任。建立長期護理保險制度是應對老齡化挑戰的重大制度創新。
加快建立符合我國國情、與我國經濟社會發展水平相適合、獨立于醫療保險之外并具有社會保險性質的長期護理保險制度。加快實施長期護理保險制度試點，推動形成符合我國國情的長期護理保險制度框架。鼓勵發展商業性長期護理保險產品，為參保老人提供個性化長期照護服務。南通、常州等市在江蘇率先試點，并在探索護理保險資金籌集渠道、分擔比例和管理辦法等方面已取得成功經驗。從全省情況看，應進一步推進完善個人繳費、財政補助、醫保基金劃轉等多渠道籌資辦法，建立規范，制定標準，細化規則，加快推進失能失智老人長期護理保險制度全面實施。
加快建設照護中心，提供專業機構支撐。加快構建各級政府財政托底、省市縣鄉聯網、醫養融合的失能失智老年長期照料專門機構。重點為城鄉失能失智老人、80歲以上有困難的老人、特困家庭的老人提供專業化、普惠制、低收費的養老護理公共服務，盡快為高齡失能群體構建“橫向到邊、縱向到底”的托底保障體系。同時，建立多元體制的民辦照護機構，積極引導社會資本向高齡失能老人群體照護機構傾斜。
推動社區治理和護理職業隊伍建設，提供服務載體支撐和專業人才支撐。鼓勵和支持城鄉社區社會組織和相關機構為失能老年人提供臨時或短期托養照顧服務，支持社區嵌入式養老服務機構發展。探索建立機構、社區和居家養護相結合的工作機制，形成暢通合理的轉診制度。適應老齡化要求，推進老年宜居社區建設，加強社區、家庭的適老化設施改造，提高社區治理水平，促進優質宣傳教育、醫療服務、中醫藥等資源向社區和家庭延伸。
引導普通高校和職業院校開設相關專業和課程，增加從事失能老年人護理工作的人才數量。在基層特別是街道(鄉鎮)、社區(村)，開發一批養老服務崗位，優先吸納就業困難人員、建檔立卡貧困人口和高校畢業生就業。完善養老護理行業準入機制、專業人員職稱晉升機制、培訓機制、職業資格認證制度，建立以技術技能價值激勵為導向的薪酬分配體系，切實提高從業人員的社會地位和工資福利待遇。
完善老年人口信息系統，提供診療技術支撐。失能失智老人長期照料體系覆蓋城鄉，需要聯網運行的大數據支撐。一方面，要加強全國老齡人口基礎老年信息調查，加快建立養老服務大數據網絡系統，打造具有各地特色的智能化失能老人長期照料在線管理服務平臺，辦好各級各類“虛擬養老院”。加強線上線下服務互動，滿足多層次、多樣化健康養老需求。完善居民電子健康檔案并加強管理，為失能失智老人綜合管理、長期照料等提供綜合性信息數據平臺支撐。另一方面，要加強疾病診療，建立健全以基層醫療衛生機構為基礎、以老年醫院和綜合性醫院老年醫學科為核心、以相關教學科研機構為支撐的老年醫療服務網絡，推動老年醫療服務從以疾病為中心的單病種模式向以患者為中心的多病共治模式轉變。建立老年慢性疾病長期處方制度。鼓勵醫療衛生機構為居家失能老年人提供家庭病床、巡診等上門醫療服務，實施基本公共衛生服務項目，為失能老年人上門開展健康評估和健康服務。
結合醫改，整體推進老年健康服務改革。在服務機構方面，持續開展前瞻性醫養結合改革實踐，加強護理、康復醫療機構建設，提高基層醫療衛生機構護理床位比例，充分發揮康復醫療在老年醫療服務中的作用，為老年患者提供早期、系統、專業、連續的康復醫療服務。在績效考核方面，將老年人健康管理作為基本公共衛生服務項目績效評價的重要內容，把老年人滿意度作為重要評價指標。縣(市、區)衛生健康行政部門要落實對績效評價的主體責任，并定期組織開展績效評價。在預防干預方面，建立健全老年人失能預防體系，優化家庭醫生簽約服務，積極開展阿爾茨海默病、帕金森病等神經退行性疾病的早期篩查和健康指導，實施失能失智預防項目，宣傳失能預防核心信息，降低老年人失能失智發生率。
依托先進技術，完善技術服務體系。一是加強老年醫學學科建設。支持老年健康相關預防、診斷、治療技術和產品研發。有條件的二級及以上綜合性醫院開設老年醫學科，到2022年，二級及以上綜合性醫院設立老年醫學科的比例力爭達到50%。二是加強老年健康相關科研工作。研發綜合防治適宜技術、指南和規范，研發老年人可穿戴健康支持技術和設備。積極引進和推廣國際先進技術，并進行再創新。如江蘇省計劃生育科研所牽頭的中法合作“精神運動康復學診療術在兒童和老年等人群中的應用研究”項目(BM2018033-1)，引進法國精神運動康復診療技術，對老年人群中發病率較高的阿爾茨海默病等國際難題聯合攻關，探索中國化的精神運動康復學診療方法體系，促進失能失智相關診療的技術和服務模式創新，促進科技成果從實驗室走入基層和家庭。
三是推進智慧健康養老服務。充分利用現有健康、養老等信息平臺，對接各級醫療衛生及養老服務資源，打造覆蓋家庭、社區和機構的智慧健康養老服務網絡。實施智慧健康養老產業發展行動計劃，支持研發家庭照護、安防監控、情感陪護等智能服務機器人，大力發展健康管理、檢測監測、健康服務、智能康復輔具等智慧健康養老產品和服務。充分運用互聯網、物聯網、大數據等信息技術手段，創新健康養老服務模式，提升健康養老服務覆蓋率和服務效率。
創新服務機制，探索建立從居家、社區到專業機構的失能老年人長期照護服務模式。一是探索建立長期照護服務模式。推動居家、社區和機構養老融合發展，支持養老機構運營社區養老服務設施，上門為居家老年人提供服務。將失能老年人家庭成員照護培訓納入政府購買養老服務目錄。組織養老機構、社會組織、社工機構、紅十字會等開展養老照護、應急救護知識和技能培訓，面向居家失能老年人照護者開展應急救護和照護技能培訓，提高家庭照護者的照護能力和水平。二是繼續深化公辦養老機構改革。充分發揮公辦養老機構、公建民營養老機構兜底保障作用，在滿足當前和今后一個時期特困人員集中供養需求的前提下，重點為經濟困難失能失智老人、計劃生育特殊家庭老人提供無償或低收費托養服務。三是提升政府投入精準化水平。
通過政府購買服務、發放運營補貼等方式，支持相關機構接收經濟困難的高齡失能老年人。將養老服務納入政府購買服務指導性目錄，全面梳理現行由財政支出安排的各類養老服務項目，以省為單位制定政府購買養老服務標準，重點購買生活照料、康復護理、機構運營、社會工作和人員培養等服務。四是推動醫養康養探索。探索醫療衛生和養老服務的資源整合和服務銜接，重點為失能的特困老年人提供醫養結合服務。鼓勵有條件的醫院為社區失能老年人設立家庭病床，建立巡診制度，積極探索基層衛生機構與社區居家養老深度融合的新途徑，通過開設家庭養老床位，擴大社區日間照料、助餐、助浴、助醫等服務功能，為失能失智老人提供相應的居家長期照護。
作者：許豪勤
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