本文摘要：[摘要]研究者發起的臨床研究(IIT)在國外開展較早，管理模式較成熟，我國近年來逐漸重視支持IIT的開展，但尚未形成成熟的體系。本文從管理理念、管理架構、管理戰略與方法3個方面，綜合比較與分析國內外IIT管理模式的不同，建議我國應建立適合IIT的項目評價機
[摘要]研究者發起的臨床研究(IIT)在國外開展較早，管理模式較成熟，我國近年來逐漸重視支持IIT的開展，但尚未形成成熟的體系。本文從管理理念、管理架構、管理戰略與方法3個方面，綜合比較與分析國內外IIT管理模式的不同，建議我國應建立適合IIT的項目評價機制體系，進一步加強臨床研究中心的建設,加速形成中心化、區域化的臨床研究組織和網絡構建;同時對于項目執行加強過程管理和項目監督，建立和完善相關專業人員的執業和考核晉升體系。
[關鍵詞]研究者發起的臨床研究;組織和管理;教育，醫學
研究者發起的臨床研究(IIT)，是指“由研究人員提交申請或發起的臨床研究”[1,2]。與藥物臨床研究最顯著的區別在于其目的是以學術或醫療保健管理等為主，并非以贏利為目的;IIT研究范圍除藥物外，也涉及醫療器械、診斷試劑或新技術應用等的各類治療、診斷、預防、篩查。目前我國對于IIT非常重視，項目數逐年增加，各臨床研究機構也陸續建立，但如何充分利用機構優勢管理協同項目的開展，首先需要建立相適應的管理模式。管理模式是從特定的管理理念出發，在管理過程中固化下來的一套操作系統，可以理解為管理理念、管理架構、管理戰略與方法3個方面[3,4]。
醫學論文投稿刊物：《白求恩醫學雜志》(雙月刊)創刊于2003年，本刊為綜合性醫藥學術期刊，意在傳播醫藥信息，交流學術成果，推薦教學、教改經驗，以反映廣大醫、教、研人員在基礎醫學、臨床醫學、人才培養、平戰時后勤保障等方面的最新學術成就和工作經驗為主，兼顧介紹國內外最新醫藥學術動態，促進醫、教、研水平不斷提高。
本研究從以上3個方面對國內外IIT項目開展和管理情況、相關政策及各國對臨床研究采取的監管措施進行梳理和比較，對我國IIT管理模式建設提出建議，以期提升臨床研究質量。IIT開展及管理總體情況國外臨床研究起步早，體系發展比較成熟。在美國，IIT資金主要來源于美國國立衛生研究院(NIH)資助和私立基金會(疾病基金會)等民間機構資助。資助方向圍繞重大公共衛生問題或國計民生問題以及探索性疾病研究。在歐洲管理體系中IIT屬“非商業化”臨床研究，藥廠負責為項目提供藥物，并在結果發表前參與審核，不承擔申辦者職責。在亞洲，日本政府出臺臨床試驗激活五年計劃等政策支持多中心研究開展，并通過行業協會促進機構間的合作。
中國作為最大的發展中國家，有病種多樣、受試者群體龐大、臨床資源豐富等特點，為臨床研究的開展創造了資源優勢[5,6]。近年來臨床研究越來越受到我國學界和國家政府機構的重視和關注[7]，國家、各省市政府部門、大學對于研究項目的開展予以高度重視，相繼出臺了政策性的文件[8]，發布了臨床研究方面項目指南[9-11]，支持IIT項目開展。同時注冊臨床研究項目激增，在國際臨床試驗平臺上我國年注冊項目數和增長趨勢已逐漸超過了英國、日本等國。此外美國注冊項目數較穩定，每年注冊量8000項左右，遠超其他國家。根據我國臨床試驗注冊中心數據顯示，近年來我國臨床試驗項目注冊總數迅速增長，特別是組長單位為醫院的項目逐漸占主導地位。
這對臨床研究，特別是IIT的管理提出了新的要求。IIT管理理念國外在IIT項目實施和管理的實踐中，以支持高水平臨床研究實施為核心理念，基于患者風險充分考慮受試者的保護因素，開展項目的管理、支持、監査等工作，注重臨床研究科研人才教育以及技術人才專業化培訓。
我國目前對于臨床研究，包括IIT項目的總體管理理念大多停留在以成果為導向的傳統基礎研究范式，遵循藥物臨床試驗質量管理規范(GCP)中倫理和科學的原則管理，在醫學科研領域“重基礎，輕臨床”的觀念仍需進一步轉變。在項目的成果產出管理與轉化上，基于臨床科研制定的中國臨床指南不多，基于循證醫學力度和范圍仍不足。開展IIT項目有利于臨床醫生將臨床診療工作獲得的直接經驗轉化為系統的臨床指南，而臨床科研人員對此認識不足，缺乏引導，并未以發現臨床問題、開展臨床科研為導向開展臨床工作[12]。IIT管理架構在國外，國家層面對于臨床研究項目審查重視受試者的保護和項目的科學性，相關法律法規較為完善，不以注冊為目的且結果不用于商業行為的IIT可以由學術機構或大學管理。
部分國家建立并發展形成較成熟的以大學、醫療集團等為核心的區域性、中心化的學術型臨床研究管理機構，規范項目支持與管理。大學作為管理的機構，承擔IIT項目審核、統計分析、項目支持、人員培訓、數據管理等功能。其中有一部分是政府導向促進大學為核心的臨床科研網絡的建設。美國為推進臨床與轉化科學發展，布局臨床與轉化醫學研究機構，在大學設立臨床研究中心，每個中心擁有特色臨床醫學重點學科和足夠的臨床資源，如NIH依托范德堡大學建立臨床與轉化科學基金(CTSA)聯盟的總協調中心。
另一部分是以需求為導向，在學校/醫學院自發成立臨床研究中心或機構辦，以大學的流行病學、生物統計學等方法學學科為核心，來負責IIT的技術支持和管理。以醫療集團為核心的區域管理架構中，集團在戰略和實施層面上給予成員單位資助，促進醫療機構之間的資源流動，提高管理水平和服務效率，并延伸到臨床研究管理支撐功能，對于研究的開展也發揮著積極的作用。
我國藥物臨床試驗的管理目前主要由藥物臨床試驗機構管理，到2017年機構已超600家[13]，機構管理實行行政許可準入制，即須通過國家資格認定并定期復查[14]。IIT管理主要參考藥物臨床試驗相關政策法規，有一定的條件和具體措施，但暫無特定的法規和指南，也仍存在人力、技術等問題，缺乏統一標準[15]。從管理部門或機構角度而言，我國IIT管理還比較分散，醫院主要以藥物臨床試驗管理流程進行管理，管理責任部門由藥物臨床試驗機構或科研管理部門承擔，以GCP為基礎開展倫理審查等工作。
目前國內部分醫院已專設臨床研究管理機構/中心，建立IIT運行管理制度和流程的內部規范，如中山大學腫瘤防治中心等。機構/中心對IIT項目進行設計指導、統計分析等技術支持，而系統的全流程管理和質量控制較少。近年來我國也有大學探索成立IIT管理機構，如北京大學在2008年成立的北京大學臨床研究所、上海交通大學醫學院于2017年成立的臨床研究中心等，其功能較國外對應機構相對完善，能夠支持IIT項目開展，但建設總量還不多，推廣度還顯不足。而我國醫療集團大多以區域聯合診療為主要合作內容，臨床科研合作較少。
IIT管理戰略與方法國外的管理戰略與方法：(1)通過國家導向發布重大研究項目，支持大型臨床與轉化研究的開展。(2)通過立法、指南等方式形成保障機制，簡化IIT的注冊、立項流程。(3)以大學/科研機構為核心加強臨床資源整合，在IIT的立項、審批、研究設計指導、執行等多方面給予技術支持，組織協調學科交叉團隊，合作開展研究工作。
(4)在臨床數據資源共享中，美英等國均以政府為主導，建設臨床數據試驗共享平臺，完善相關的政策法規。(5)國外臨床研究機構已建立相對穩定的高水平研究團隊[16]，人才培養中醫學生的專業學位課程培養以理論授課為主，結合案例分析和研究實踐;而對于已經進入工作崗位的研究人員和技術人員，培訓的重點更側重于倫理與法規、技能培訓等臨床研究實踐應用。
我國的管理戰略與方法：(1)國家層面已出臺了政策性指導文件，各地方也開始重視臨床研究項目申報，但總量較基礎科研項目相差甚遠。(2)政策法規從立項、執行、監管、數據共享上，可參考藥物臨床試驗指導原則，但缺乏針對IIT的法規指導。(3)在提升研究質量方面，IIT的質量管理與新藥臨床試驗、基礎研究存在差異，不能僅靠國家藥品監督管理局組織的監管審核、數據監查等工作[17]。此外，大學/研究機構/醫療集團等組織的區域醫療整合優勢也未充分發揮，尚未形成區域性IIT服務支持和監管架構。
(4)臨床研究數據共享方面，國家層面建立了中國臨床試驗注冊中心平臺，規范、共享注冊信息，但尚待進一步推進[18];已有醫院基于科研課題需求，構建�？茢祿䦷旒肮芾硪幏叮捎跀祿䴓藴什唤y一等限制，僅提供本院內部共享渠道[19]。(5)專業人才培養方面，北京大學設立“臨床研究方法學”專業，取得研究生學位點并開始招生，培養方法學人才;暨南大學設置臨床試驗管理專業，培養臨床試驗的管理人才。大學、醫院舉辦學歷后教育、技能培訓方面相關內容的講座，并開展關于倫理、技能培訓、研究設計培訓班[20]，但缺乏系統性和持續性。對專技人員，如臨床協調員(CRC)，由中國藥物臨床試驗機構聯盟起草發布行業規范，可擴展適用研究護士，但職業能力認證和能力測試的組織實施仍需進一步落實。
對我國IIT管理模式構建的建議從管理理念上，應遵循倫理性與科學性的原則，建立適合IIT的項目評價機制體系。以提升臨床研究質量為核心，引導研究者從項目設計開始，注重項目科學性、可行性及過程中的質量控制，得到能夠推廣應用于臨床的科研成果，提供直接經驗指導臨床實踐，形成適合我國的臨床指南。從管理架構上，國家政策層面應參考現有的藥物臨床試驗的各類管理規定與辦法，進一步明確政策法規對于IIT的適用范圍及各層級管理機構與審批權限。
在區域層面，大學或醫療集團可以發揮學術、管理職能，建設學術型臨床研究中心或管理部門，支持醫院高水平IIT項目開展。醫院層面，應建立功能健全的臨床研究中心構架[21]，基于學科優勢和醫院本身對于機構的發展規劃，功能建設上有所側重，比如除倫理審查、方案設計、統計學支持的功能外，可建立Ⅰ期病房、醫院研究者培訓部、原始資料管理室等支持IIT項目的進行;也可設置研究室，用于開展臨床流行病學與生物統計學、生物信息學基礎研究以及與臨床科室相關的交叉學科研究。從管理戰略與方法上，一是加強區域化、中心化管理組織結構方式。
加強實施單位與大學等學術機構的聯動，區域內建設臨床研究管理標準、質控標準、臨床研究數據共享標準，促進管理的標準化體系建設，推動IIT管理政策和共識的制定。探索區域倫理的有效監管，成立中心倫理委員會，推廣組長單位倫理審查互認。綜合性大學臨床研究中心協調附屬醫院間的臨床資源，共享臨床研究方法學資源，緩解醫院中心初建階段統計師、項目經理等人員的不足。醫療集團或管理部門在政策導向、管理培訓、項目資助等方面應給予成員單位較大支持。二是加速開展有針對性的人才培養與團隊建設工作。
大學層面注重臨床醫學、方法學人才培養及學歷后教育，從選修課開始逐步將臨床研究方法學納入培養計劃中。醫療集團從臨床研究中心建設戰略、臨床研究體系建設角度開展國際化的專題專項培訓，能夠更有針對性地指導臨床研究體系建設工作，吸收國外項目管理與平臺建設的經驗和先進技術。此外臨床科研人員及CRC等專技人員職稱、職務晉升也可根據資格認定、個人技能評估、成果貢獻度等進行考量。
展望
綜上所述，我國目前IIT數量增長較快，雖然管理理念、管理架構、管理戰略與方法3個方面均與國外存在一定差距，但發展潛力巨大。相信未來幾年會是IIT管理模式建設的高速發展期，隨著管理模式的不斷完善，將更有利于IIT的開展，將有更多優秀的臨床科研成果產出并真正應用于臨床，造福患者。
[參考文獻]
[1]SIVANANDAMAF,HONYK,YUENS,etal.Investigator-initiatedclinicaltrialsinMalaysiaandtheroleoftheClinicalResearchCentreoftheMinistryofHealth[J].MedJMalaysia,2010,65SupplA:138-142.
[2]BERGMANNL,BERNSB,DALGLEISHAG,etal.Investigatorinitiatedtrialsoftargetedoncologyagents:whyindependentresearchisatrisk?[J].AnnOncol,2010,21(8)：1573-1578.
[3]唐千里.海關制度創新分析:以廣州海關轉運中心管理模式構建為例[D].廣東:中山大學,2010：3-4.
[4]張勤國.理念、方法與實務——管理學結構體系的新構思[J].上海大學學報：社會科學版,2003,10(4):103-107.
作者：孫喆1，謝麗1，胡婷婷1，沈恩璐1，呂文文1，渠田田1，楊佳泓2，錢碧云1
轉載請注明來自發表學術論文網：http://www.zpfmc.com/yxlw/23207.html
