兒童上消化道異物并發(fā)損傷的危險因素分析

　　[摘要]目的：探討兒童上消化道異物的種類、異物所處消化道位置及異物并發(fā)的消化道損傷，對兒童發(fā)生上消化道異物造成消化道損傷的相關(guān)危險因素進行分析，為上消化道異物的診斷及干預(yù)提供進一步的資料及依據(jù)。方法：選擇安徽省兒童醫(yī)院2018年6月-2021年6月期間因上消化道異物就診且完善了無痛電子胃鏡(胃鏡型號為OLYMPUSEG-270WR5)檢查的313例患兒作為研究對象。對上消化道異物患兒的年齡分布、異物類型、胃鏡檢查情況、發(fā)生異物月份分布等相關(guān)危險因素進行單因素和多因素分析。結(jié)果：明確診斷消化道異物的313例患兒完善無痛胃鏡檢查，異物具有腐蝕性、異物形態(tài)尖銳、異物位于食管處、異物位于十二指腸處是發(fā)生消化道損傷的相關(guān)危險因素(OR=11.208、4.316、3.6366、6.9974，均P<0.05)。結(jié)論：通過對上消化道異物引起消化道損傷的危險因素進行分析，在患兒就診時選取合理治療方式，從而降低消化道損傷的可能性。

　　[關(guān)鍵詞]上消化道異物;兒童;消化道損傷

　　上消化道異物是兒童消化科急診中常見疾病，有研究表明，75%的消化道異物發(fā)生于小于5歲的兒童[1]，絕大部分消化道異物可通過腸道順利排出，但消化道異物仍有造成消化道損傷(潰瘍、穿孔)甚至死亡的可能。由于目前生活水平提高，幼兒玩具及生活清潔類產(chǎn)品不斷增多，再加上監(jiān)護人疏于看管，使得幼兒接觸到這類產(chǎn)品的機會增多，這就容易造成上消化道異物的發(fā)生。還有部分患兒有先天性消化道疾病，如先天性食管閉鎖術(shù)后、食管狹窄等，也可能導致消化道異物的發(fā)生，這類患兒由于本身食管結(jié)構(gòu)存在異常，因此大大增加了消化道異物發(fā)生的概率。

　　對于上消化道異物而言，通常采取的方法有觀察、內(nèi)鏡治療及手術(shù)治療，有研究表明，亞洲國家特別是中國、韓國，內(nèi)鏡的使用率為80%～90%，遠高于其他國家，與家長的急切希望得到治療的心理有關(guān)[2]。本研究對313例消化道異物患兒的臨床特點進行分析，了解上消化道異物造成消化道損傷的相關(guān)危險因素，探討對于兒童上消化道異物處理方式，進一步明確不同上消化道異物的處理方式，降低消化道損傷的可能性。

　　1資料和方法

　　1.1研究對象

　　選擇2018年6月—2021年6月期間安徽省兒童醫(yī)院消化內(nèi)科急診明確診斷上消化道異物的且完善無痛胃鏡檢查的313例患兒作為研究對象。

　　其中，男214例(68.37%)，平均年齡(3.50±2.58)歲;女99例(31.63%)，平均年齡(3.54±2.86)歲。男女比例3.19∶1.00;平均年齡為(3.52±2.67)歲。上消化道異物診斷標準：①有明確異物誤服史，影像學檢查提示上消化道異物，無痛胃鏡檢查中發(fā)現(xiàn)上消化道異物和(或)外科手術(shù)探查中發(fā)現(xiàn)消化道異物;②有明確異物誤服史，影像學檢查提示上消化道異物，無痛胃鏡檢查中未發(fā)現(xiàn)上消化道異物，但其后經(jīng)腸道順利排出異物;③有疑似上消化道異物的臨床癥狀，經(jīng)無痛胃鏡檢查確認有上消化道異物。

　　1.2臨床資料收集通過病歷收集以下信息：①患兒年齡、性別、攝入異物時間;②異物種類，比如圓形異物(不同大小的硬幣及游戲幣)、長條形異物(包括發(fā)卡、棒棒糖棍、金屬釘)、電池(紐扣電池、7號電池)、骨頭、食糜團、棗核、磁力珠、不規(guī)則形狀的金屬、塑料及玻璃制品等;③異物嵌頓位置，分為食管、胃部(賁門部、胃底、胃體、幽門部)、十二指腸;④異物有無造成消化道損傷(本文指造成消化道黏膜糜爛、潰瘍及消化道穿孔);⑤患兒有無消化道先天性疾病，包括食管狹窄、食管閉鎖術(shù)后、食管憩室。

　　1.3無痛胃鏡檢查步驟

　　首先利用病史、體格檢查和(或)X線片、CT、B超等方式明確患兒有上消化道異物的依據(jù)，完善無痛胃鏡檢查前的相關(guān)檢查如血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖及胸片，排除手術(shù)禁忌，告知家長無痛胃鏡檢查的相關(guān)風險，簽署知情同意書，根據(jù)異物性質(zhì)及患兒進食情況，在術(shù)前禁食水2～8h，采用靜吸復合麻醉方式(丙泊酚、枸櫞酸舒芬太尼、七氟烷)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)異物后，采用圈型異物取出鉗、鼠齒鉗、網(wǎng)籃式異物取出鉗等方式取出異物。

　　1.4統(tǒng)計學方法

　　采用SPSS26.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗或fisher確切概率法，檢驗多因素分析采用二分類logistic回歸分析，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

　　2結(jié)果

　　2.1上消化道異物患兒年齡分布

　　214例男性患兒中，小于1歲組有13例(6.07%)，1歲組61例(28.5%)，2歲組41例(19.16%)，3歲組27例(12.62%)，4歲組28例(13.08%)，5歲組10例(4.67%)，6歲組11例(5.14%)，7歲組7例(3.27%)，8歲組6例(2.8%)，9歲組1例(0.47%)，10歲組3例(1.4%)，11歲組2例(0.95%)，12歲組3例(1.4%)，13歲組1例(0.47%)。

　　99例女性患兒中，小于1歲組13例(13.14%)，1歲組18例(18.18%)，2歲組23例(23.23%)，3歲組11例(11.11%)，4歲組10例(10.1%)，5歲組8例(8.08%)，6歲組5例(5.05%)，7歲組3例(3.03%)，8歲組2例(2.02%)，9歲組2例(2.02%)，11歲組2例(2.02%)，13歲組1例(1.01%)，14歲組1例(1.01%)，10歲組和12歲組均為0例。

　　2.2異物類型異物分別為圓形錢幣(硬幣、游戲幣)91例(29.07%)，金屬釘及金屬針37例(11.82%)，發(fā)卡31例(9.9%)，紐扣電池30例(9.58%)，不規(guī)則形狀金屬27例(8.63%)，食糜團24例(7.67%)，棒棒糖棍20例(6.39%)，不規(guī)則形狀塑料13例(4.15%)，7號電池11例(3.51%)，骨頭(雞骨、豬骨等)11例(3.51%)，磁力珠9例(2.87%)，棗核5例(1.6%)，不規(guī)則形狀玻璃2例(0.65%)，金屬圓環(huán)2例(0.65%)。

　　2.3無痛胃鏡檢查無痛胃鏡檢查下發(fā)現(xiàn)異物位于食管75例(23.96%)，胃133例(42.49%)，十二指腸44例(14.06%)。

　　外科手術(shù)中見位于回盲部1例(0.32%)，回腸末端1例(0.32%);無痛胃鏡觀察下上消化道未發(fā)現(xiàn)異物59例(18.85%)。發(fā)現(xiàn)異物的254例中有5例轉(zhuǎn)入外科急性手術(shù)治療，1例發(fā)現(xiàn)嵌頓于回腸末端，1例發(fā)現(xiàn)嵌頓于回盲部。有先天性消化道疾病有19例次，其中食管閉鎖術(shù)后5例，食管憩室2例，食管狹窄11例。

　　2.4上消化道異物并發(fā)癥相關(guān)危險因素多因素分析

　　以有無并發(fā)癥為因變量，將2組間比較差異有統(tǒng)計學意義的變量(異物具有腐蝕性、異物形態(tài)尖銳、十二指腸彎曲處、食管狹窄處等因素)納入多因素logistic回歸分析，異物具有腐蝕性、異物形態(tài)尖銳、十二指腸彎曲處(上部與降部、降部與水平部)、食管狹窄處對有無并發(fā)癥的影響差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

　　異物具有腐蝕性與參考組異物無腐蝕性的危險度(OR=11.650)、異物形態(tài)尖銳與參考組異物形態(tài)不尖銳的危險度(OR=4.381)、十二指腸彎曲處(是)與參考組十二指腸彎曲處(否)的危險度(OR=7.063)、食管狹窄處(是)與參考組食管狹窄處(否)的危險度(OR=3.629)。即可以認為異物具有腐蝕性、異物形態(tài)尖銳、異物位于十二指腸彎曲處(上部與降部、降部與水平部)和食管狹窄處是并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素。

　　3討論

　　3.1兒童上消化道異物發(fā)生的高發(fā)年齡

　　兒童上消化道異物屬于兒科急診中常見疾病，而且兒童的發(fā)生率遠高于成人，既往研究表明，80%～85%的上消化道異物發(fā)生于兒童[3-4]，其中6個月～6歲的兒童是發(fā)生上消化道異物的高峰期，本次研究中發(fā)現(xiàn)小于6歲的男性患兒的上消化道異物發(fā)生率占男性患兒總?cè)藬?shù)的84.1%，小于6歲的女性患兒上消化道異物發(fā)生率占女性患兒總?cè)藬?shù)的83.84%，與既往研究是相符的。此次研究中，可發(fā)現(xiàn)1歲組、2歲組的患兒發(fā)生消化道異物概率高于其他組，由此可見，嬰幼兒時期的兒童逐漸具備一定的活動能力，卻缺乏規(guī)避風險的能力，在缺乏家長監(jiān)管的情況下，較易發(fā)生上消化道異物。同時，與成年人對腹痛耐受導致入院時多有較重的急性腹膜炎癥狀及體征不同[5]，有消化道異物的兒童通常無明顯消化道、腹膜的異常癥狀，因此，家長有時忽略患兒是否吞服異物。

　　3.2兒童上消化道異物發(fā)生與性別的關(guān)系此次研究中發(fā)現(xiàn)，就診于我院的上消化道異物的患兒中，女性患兒人數(shù)占總?cè)藬?shù)的31.63%，明顯低于男性患兒的68.37%，這與社會心理中認為男性兒童性格叛逆程度高于女性患兒是相符的，男性患兒一般紀律性較差，較難遵從家長及老師的告誡。同時第七次人口普查提示2020年安徽省常住人口性別比為103.94[6]，上消化道異物病例中男性患兒數(shù)量高于女性，這與現(xiàn)在男性本身數(shù)量高于女性是否相關(guān)，這也是值得思考的。

　　3.3兒童上消化道異物與監(jiān)管的關(guān)系此次對313例病例發(fā)生日期進行分析后發(fā)現(xiàn)，寒假(1、2月)、暑假(7、8月)上消化道異物的發(fā)生率為42.49%，占總患者數(shù)的較大比例，另對所有病例收集后發(fā)現(xiàn)，患兒長居地為城鎮(zhèn)的有119例，長居地為農(nóng)村的194例。這說明假期中、長居農(nóng)村的患兒缺少監(jiān)管的情況下較易發(fā)生上消化道異物，曾有研究表明，缺少監(jiān)管的家庭環(huán)境比如單親家庭，更易發(fā)生兒童意外傷害[7]，這提醒家長、學校乃至社會需提高警惕性，加強對消化道異物防控的宣傳教育。

　　3.4兒童上消化道異物并發(fā)損傷與異物外形有關(guān)

　　本次研究發(fā)現(xiàn)，異物外形尖銳是消化道并發(fā)癥的危險因素之一，有尖銳外形的異物在上消化道下降的過程中，隨時可能造成消化道損傷，輕則造成黏膜糜爛，重則潰瘍甚至穿孔。故對于有尖銳外形的異物，如鐵針、鐵釘及棗核等，應(yīng)采取積極治療的方式即無痛胃鏡檢查，與既往研究結(jié)論[8-9]相符。

　　3.5兒童上消化道異物并發(fā)損傷與異物具有腐蝕性有關(guān)

　　對于上消化道異物造成損傷的危險因素分析中，發(fā)現(xiàn)具有腐蝕性的異物可導致消化道黏膜組織的損傷。在實際臨床工作中，筆者發(fā)現(xiàn)，誤服紐扣電池的30例患兒中，21例有消化道損傷，其中紐扣電池嵌頓于食管的7例患兒，全部形成嚴重的食管潰瘍，局部黏膜可見覆有黑痂。相較于其他異物嵌頓于食管，紐扣電池引起的損傷更為嚴重。這與紐扣電池本身特點有關(guān)，電池液泄露會腐蝕消化道黏膜。同時，消化道黏膜可連接電池正負兩極，可形成電路引發(fā)電流的流動，來自電池的電流導致食管組織中產(chǎn)生氫氧化物自由基。氫氧化物自由基的存在會迅速提高組織的pH值，導致腐蝕性損傷和相關(guān)的凝固性壞死[10]。

　　對于誤服紐扣電池的患兒，即使初次無痛胃鏡檢查時未見消化道黏膜有明顯穿孔、活動性出血，也需保持警惕，既往有研究表明[10-11]，紐扣電池引起的繼發(fā)性消化道穿孔、活動性出血也可導致嚴重后果甚至死亡。有實驗證明，紐扣電池1h內(nèi)將對食管黏膜造成燙傷，如超過4h，將導致食管黏膜層嚴重壞死[12]，故對于內(nèi)鏡操作醫(yī)師來說，患兒就診后盡快完善無痛胃鏡檢查是十分必要的[13]。但是完善無痛胃鏡檢查，一般考慮到麻醉安全原因，通常選擇術(shù)前禁食水4～6h，誤服紐扣電池的患兒，是否可盡快行無痛胃鏡，如何保證麻醉的安全性，降低麻醉后胃內(nèi)容物誤吸風險，這需要消化道內(nèi)鏡操作者和麻醉醫(yī)師共同討論風險，協(xié)作完成無痛胃鏡檢查。

　　3.6兒童上消化道異物并發(fā)損傷與異物所處位置有關(guān)上消化道的解剖學可知，食管有3處生理性狹窄，十二指腸的上部與降部、降部與水平部均有彎曲處，此次研究中異物位于食管75例，有損傷的39例(52.0%)。十二指腸處44例，其中損傷的有33例(75%)，結(jié)合統(tǒng)計學結(jié)果分析，異物位于食管、十二指腸處是異物引起消化道并發(fā)癥的危險因素。

　　3.7兒童上消化道磁性異物引發(fā)的損傷

　　在本次研究的313例病例中，誤服磁力珠9例(誤服的磁力珠均大于1粒)，其中6例穿孔，1例潰瘍，2例未見明顯損傷，最短就診時間3h，最長就診時間216h，最少3粒，最多33粒。研究表明[14-15]，單粒磁力珠一般危險性不大，多粒(大于等于2粒)磁力珠進入消化道內(nèi)后，由于其本身的磁力較強，磁力珠相互吸引，中間可夾住消化道黏膜或組織，磁力珠進入消化道后基本上是不能自行分開的，可以快速的導致消化道穿孔、壞死，引發(fā)腹膜炎、腹膜膿腫，故危害性極大，故對于誤服多粒磁力珠的患兒應(yīng)該采取積極的胃鏡檢查[16]。在胃鏡無法順利取出的情況下，則需外科手術(shù)治療。胃鏡下可見消化道內(nèi)磁力珠相互吸引，并可夾住消化道黏膜、組織。

　　綜上所述，對于兒童消化內(nèi)科醫(yī)師來說，上消化道異物是常見疾病，我國關(guān)于上消化道異物的專家共識曾指出對于磁性異物以及尖銳的、長度超過6cm難以通過十二指腸的異物主張消化內(nèi)鏡下早期取出[17]。

　　但從此次研究的313病例中可以看出，即使是常規(guī)思維中認為對于消化道黏膜危害性小的食團、硬幣等異物，也可由于所處位置、角度、嵌頓時間等原因，造成消化道潰瘍、穿孔等嚴重損傷。劉小龍等[18]報道1例食管長期嵌頓龍眼核致患兒反復嘔吐，最終導致患兒重度營養(yǎng)不良的病例。是否需要行無痛胃鏡檢查、何時行無痛胃鏡檢查、是否需要復查胃鏡，均需要臨床醫(yī)師根據(jù)患兒癥狀、影像學檢查及異物性質(zhì)進行判斷[19-20]。這意味著不僅需要提高兒童專科消化科醫(yī)師的診治水平，還需要提高基層醫(yī)師的對上消化道異物處理的認識，因為通常基層醫(yī)師是上消化道異物患兒的首診醫(yī)師。

　　另外由于兒童的特殊性，胃鏡檢查及內(nèi)鏡下取上消化道異物是離不開麻醉的使用，如何處理好內(nèi)鏡下取異物的時機，這需要加強消化內(nèi)科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師的合作。同時，本次研究中仍存在不足之處，由資料中可知，男性患兒中最大年齡為13歲，女性患兒最大年齡為14歲，均處于青春期，通常具有規(guī)避風險的能力，但青春期兒童易產(chǎn)生逆反心理，可由此進一步研究兒童上消化道異物與心理問題的關(guān)系。總之，雖然大部分上消化異物可通過消化道自行排出，但仍有部分上消化道異物可造成消化道的損傷，重者甚至可危及生命，監(jiān)護人、老師及全社會應(yīng)認識到上消化道異物的危害性，加強教育，防患于未然。

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　　作者：陳怡1卓琳1孔祥歆1吳成1

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